产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠前(最好是36周前)，孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产导致的子宫破裂风险增加为2~3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一名医师进行宫颈条件评估(不论是否进行引产)，来确保计划性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产方式、缩宫素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。
一些研究发现，TOLAC患者进行引产，子宫破裂风险增高。一项以33 699名孕妇为研究对象的多中心研究发现，催产或引产使子宫破裂风险增高：自然分娩0.4%，催产(augmented)0.9%，只用缩宫素1.1%，前列腺素制剂(配合或不配合使用缩宫素)1.4%。有研究发现当缩宫素剂量增大时，子宫破裂风险增高。但因为研究有限，TOLAC的缩宫素使用上限尚不明确。前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一[13]。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注，主要是担忧原有瘢痕破裂，造成母儿的风险。就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度；而且受到许多因素的影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚1.7~19.2 mm，中位数1.8~3.9mm。子宫肌层厚0.6~9.7mm[14-17]。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0~3.5mm和1.4~2.0mm。相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值[18]。
文章来源：中国实用妇科与产科杂志2014年第6期
