子宫穿孔
在所有宫腔镜手术中，子宫穿孔并发症的发生率最高（0.76%～2%）。宫颈狭窄，宫颈手术史（冷冻、锥切、LEEP术后），子宫显著后倾后屈，小宫腔（绝经后），扩宫力量过强，宫内视野不清，缺乏超声监护等是子宫穿孔危险因素。有两种类型的子宫穿孔："冷"器械(如扩张器，电切镜，闭孔器或冷电极)穿过肌层造成的穿孔和"热"器械或热电极造成的子宫穿孔，两者均有可能损伤盆腔脏器。
超声监护
手术开始前，膀胱内充盈约300 mL灭菌生理盐水，建立良好的前透声窗，欲显示子宫后壁者，用18号针头经后穹窿穿刺，进入子宫直肠陷凹，注入生理盐水，建立良好的后透声窗。膨宫液进入宫腔后，通过子宫回声可清晰地观察宫壁厚度，实时超声监护下宫腔镜操作。在超声监护下扩张宫颈，Hegar扩张器沿宫腔线方向进入，通过宫颈内口后不再向宫底深入，有助于预防假道形成及子宫穿孔。对于较大的壁间肌瘤、小子宫(宫深<6 cm)，宫颈狭窄，子宫中隔，有多次剖宫产史或宫腔粘连者进行手术时，超声监护有导向作用，可发现和预防子宫穿孔，降低子宫穿孔发生率。李晓筑等［3］报道1例Ⅳ型黏膜下肌瘤宫腔镜电切术时发生穿孔，术中无超声监护，未能发现异常，手术结束时发现患者腹部膨隆， 超声见全腹积液，考虑子宫穿孔。腹腔镜见子宫3处穿孔，并经一穿孔处损伤膀胱腹膜面。腹腔积液3000 mL，腹腔镜修补，痊愈。此例如术中有超声监护，应当会于子宫穿孔的早期发现。但是，对于小的穿孔，可在超声监护下经宫颈放入导管，通过穿孔处进入腹腔，排出存留的灌流液，继续完成手术。柴云峰［21］报道超声监护时，膀胱的快速充盈和排空变化可能导致排尿刺激症状，发生率11.5%(8/69)，需口服药物治疗及随访。手术时间越长，出现泌尿系统异常的可能性就越大。故需加强术者培训，缩短手术时间。在进行膀胱充盈时应适当调整膨宫压力，缓慢注液，排空膀胱时，如液体过多，应缓慢间断排放。
腹腔镜监护
腹腔镜仅能证实子宫已经穿孔，尤其是超声不易发现的不全穿孔，腹腔镜下可发现子宫浆膜层面分别出现局部苍白、淤斑或穿孔局部的活动性出血，不能完全防止子宫穿孔。黄浩梁等［8］报道的17例子宫穿孔中8例有腹腔镜监测，9例无腹腔镜监测。在探查早期肠道损伤方面，腹腔镜并不敏感。
参考文献：略
文章来源：中国实用妇科与产科杂志/夏恩兰
