表 子宫破裂的临床表现和新生儿结局
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可疑子宫破裂表现
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到分娩的时间(分钟)
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1‘Apgar 评分
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5‘Apgar评分
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脐带pH
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NICU住院
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新生儿结局
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无先兆
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无
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9
|
9
|
未做
|
否
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体健
|
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母亲低血压
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7
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
体健
|
|
轻度变异减速
|
10
|
8
|
9
|
7.15,7.20
|
否
|
6岁时体健
|
|
重度变异减速
|
10
|
8
|
9
|
7.21
|
否
|
体健
|
|
重度变异减速
|
10
|
8
|
9
|
7.04
|
否
|
2岁时体健
|
|
腹痛
|
12
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
体健
|
|
重度变异减速
|
12
|
1
|
3
|
7.25
|
是
|
2岁时体健
|
|
腹痛
|
13
|
8
|
9
|
7.29,7.30
|
否
|
未记录
|
|
心动过缓
|
13
|
2
|
4
|
7.156
|
是
|
体健
|
|
轻微变异减速
|
14
|
8
|
9
|
7.34,7.27
|
否
|
4岁时体健
|
|
腹痛，心动过缓
|
14
|
8
|
9
|
7.21
|
否
|
6个月时体健
|
|
心动过缓
|
14
|
2
|
8
|
7.09
|
否
|
未知
|
|
重度变异减速, 腹痛
|
14
|
9
|
9
|
7.17
|
否
|
未知
|
|
重度变异减速
|
14
|
7
|
8
|
未做
|
否
|
体健
|
|
重度变异减速
|
14
|
8
|
9
|
7.23
|
否
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无儿科随访,收养
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|
腹痛
|
15
|
7
|
9
|
未做
|
是
|
体健
|
|
心动过缓
|
17
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
体健
|
|
腹痛
|
17
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
1岁时体健
|
|
腹痛
|
18
|
3
|
7
|
7.0 , 6.9
|
是
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健康出院
|
|
腹痛，心动过缓
|
18
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
10个月时体健
|
|
重度变异减速, 心动过缓
|
18
|
2
|
4
|
6.7
|
是
|
5岁时体健
|
|
重度变异减速
|
18
|
1
|
3
|
未做
|
是
|
体健
|
|
重度变异减速
|
19
|
2
|
8
|
6.9 , 7.09
|
是
|
体健
|
|
严重变异减速, 心动过缓
|
19
|
2
|
6
|
未做
|
是
|
未知
|
|
轻微变异减速
|
20
|
8
|
9
|
7.20
|
否
|
体健
|
|
心动过缓
|
20
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
未知
|
|
心动过缓
|
21
|
2
|
6
|
6.9 , 6.9
|
是
|
8岁时正常
|
|
重度变异减速
|
25
|
8
|
9
|
7.09
|
是
|
3岁时体健
|
|
母亲阴道流血
|
25
|
8
|
9
|
7.391
|
否
|
3岁时体健
|
|
心动过速
|
27
|
8
|
9
|
未做
|
否
|
未记录
|
|
心动过缓
|
31
|
1
|
5
|
6.74
|
是
|
MRI异常，发育迟缓
|
|
重度变异减速，心动过缓
|
32
|
3
|
5
|
6.75
|
是
|
5岁时体健
|
|
心动过缓
|
>35
|
1
|
6
|
6.93
|
是
|
2岁时体健
|
|
心动过缓
|
>35
|
0
|
4
|
6.69
|
是
|
偶尔癫痫
|
|
腹痛
|
38
|
7
|
9
|
7.33,7.39
|
否
|
乳糜泻
|
|
腹痛,心动过缓
|
40
|
1
|
5
|
6.88
|
是
|
4岁时脑瘫，癫痫
|
在美国，一次或多次剖宫产率的增加逐渐地被
医生和病人所重视，剖宫产后的阴式分娩被认为是一种来降低整体剖宫产率的方式。剖宫产后的阴式分娩尝试（TOLAC）的最大的风险子宫破裂，因为虽然少
见，但一旦发生，对于母体和新生儿的后果是很严重的。ACOG建议在能立即执行紧急剖宫产的医院中，TOLAC是最安全的。这种观点是基于，最快的紧急处
理能最大限度地减少各种不良的新生儿结局。但是，最快的紧急处理是一个模糊的概念，它不能够清晰的指明，到底从子宫破裂到分娩究竟多快才能防止新生儿死亡
或者神经系统后遗症。这个研究的目的就是要评估在新生儿预后和从确定子宫破裂到胎儿娩出的时限上是否有一个关联存在。
材料和方法
选择从2000年1月1日到2009年12月31日在9家山间卫生保健系统和犹他州立大学医院有子宫破裂迹象的所有病例。早期的不良结局是脐动脉血pH值＜7.0或5分钟Apgar评分＜7。继发的不良结局包括胎儿或新生儿死亡，子宫破裂引起的新生儿神经损伤。
临床上明显的子宫破裂被定义为完全的子宫瘢痕全层破裂，伴随着胎盘或胎儿全部或部分的通过破裂口进入产妇的腹腔内。研究仅包括产妇在剖宫产后尝试阴式分娩时发生子宫破裂的母婴病例。
研究者根据护理记录和病程纪录中患者的异常
迹象来确定可疑子宫破裂的诊断时间，包括主治医师怀疑子宫破裂并立即预定手术或医学专业人员观察到的异常胎心监护（如变异减速，心率过速，或没有回到基线
的急性心动过缓）。胎心监护曲线用来评估轻度和重度变异减速，胎儿心动过速和持续性心动过缓的出现和起始时间。重度变异减速被定义为胎心率小于
70bpm，并持续60s以上。轻度变异减速被定义为胎心率小于100bpm的周期性减速。
研究者收集了每个孩子8岁以内的新生儿期和
儿童期的病历资料。新生儿早期的不良结局是脐带血pH值＜7.0，或者5分钟
Apgar评分≤7。继发的不良结局是由子宫破裂导致的胎儿或新生儿死亡及新生儿神经损伤。新生儿神经损伤被定义为子宫破裂造成缺氧所导致的不能解释的癫
痫，临床上明显的脑瘫或发育迟缓。
统计学方法采用精确条件性logistic回归模型。
结果
10所医院在10年间有40,772例产妇
有剖宫产史。其中，11,195例（27.5%）尝试TOLAC，9,419例（84.1%）成功分娩。共有118例可疑子宫破裂，其中48例是不完全破
裂，28例术中证实没有破裂，6例是分娩前破裂，只有36例（0.32%）是TOLAC的子宫破裂。
36例新生儿中，13例（36.1%）为早
期不良结局，从子宫破裂迹象出现到胎儿娩出的中位时间为19（9-40）分钟，平均时间为23.3（±10.8）分钟。20例无不良结局的病例的中位时间
为14（0-38）分钟，平均时间为16.0（±7.7）分钟（P=0.02）。统计模型估测从怀疑子宫破裂到分娩的时间每多１分钟，就可增加大约
8.8%的不良结局。17例（47.2%）从诊断子宫破裂到分娩时间＜18分钟，无一例脐血PH＜7.0。6例从诊断子宫破裂到分娩时间＞30分钟，3例
存在继发不良结局。
讨论
采取TOLAC或者再次剖宫产各有优缺点。在实际经验中，TOLAC最严重的并发症是子宫破裂。许多研究显示60-80%的尝试TOLAC的妇女成功分娩，子宫破裂的概率小于1%。这项研究中，成功率为84%，子宫破裂的比率0.32%。
2010年国家儿童健康和人类发展研究所关于剖宫产后阴式分娩的共识会议和最新的ACOG宣称TOLAC对于有剖宫产史的大部分妇女是安全和适宜的选择，并强调了在有能立即提供紧急剖宫产术条件的医院进行TOLAC是最安全的措施。
我们的研究关注在TOLAC时明确子宫破裂
的病例中严重的神经损伤的发病率。急性子宫破裂中的36例没有胎儿或新生儿死亡。所有的从决定到分娩小于18分钟的新生儿有正常的脐带血pH值。当子宫破
裂被及时识别，并于30分钟以内分娩，将不会产生长期的新生儿后遗症。这些信息可能对于医院和医师建立指南，病房安排和模拟演练以为那些剖宫产后想要阴式
分娩的产妇提供安全带环境有帮助。
