产程开始后监测和评估的重点，仍然是如何及早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是非常突然和紧急的，造成的后果也是灾难性的。其临床表现多样，从表现为胎儿心动过缓的异常胎心宫缩图，产妇持续腹痛尤其是宫缩间歇期，异常阴道流血，血尿，休克或低血容量表现，到胎儿位置不清等报道不一。但大多数研究认为CTG异常是子宫破裂最常见的征象之一，可提示高达70%的子宫破裂。故专家达成共识：对尝试VBAC者，一旦临产应该连续胎儿电子监护。由于伦理方面的原因，不进行连续电子监护的绝对风险和相对风险还无法评估。但胎心率内监护和宫缩压内监护并不能更有效地预测和诊断子宫破裂，故指南并不推荐内监护法，仅在外监护不能有效地监护时使用。
目前认为产时硬膜外麻醉不仅可以明显缓解疼痛，而且不会增加VBAC失败的风险，也并不掩盖子宫破裂的症状和体征（OR 1.83，95%CI: 0.50-6.67），反而有利于手术的紧急施救。故多数指南的意见还是支持VBAC时使用硬膜外麻醉镇痛，鼓励更多的孕妇尝试阴道分娩[7，29]。当然，最终选择取决于产妇的意愿。
VBAC孕妇分娩期处理与无子宫瘢痕者并没有很大区别，只是胎盘娩出后要不要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性，成为临床医师常探讨的问题之一。目前[7,19]认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补[7,19]。
综上，根据目前循证医学证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应选择合适病例正确咨询和充分知情同意后进行阴道试产，甚至引产也是合理的，但需要高年资产科医生进行系统评估，并加强产时产后监护，及早识别和及时处理子宫破裂，尽量减少母儿不良预后。国外一些学者寄希望于VBAC风险筛查公式预测子宫破裂的发生以指导临床实践，国内学者[30]同样进行了小样本的探讨，但目前所探讨的5个模型均无法有效地预测子宫破裂的发生，尚需进一步的证据支持。面对国内刚刚起步的现状，做好VBAC管理和规范，个体化全面评估，进一步积累临床经验至关重要。
文章来源：中国母胎医学
