为提高VBAC成功率，降低VBAC失败造成的不良母儿结局，临床实践中需慎重选择合适病例，结合病情全面评估。至关重要的是临床医生首先要掌握VBAC禁忌证和适应证，知道哪些病例不能试行VBAC，哪些情况是尝试VBAC的最佳指征。解读妇产科学界比较公认的国际三大指南：美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的最新VBAC指南[6-8]，关于VBAC禁忌证达成的一致意见为：（1）前次古典式剖宫产者；（2）有子宫破裂史者；（3）前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除史通宫腔者；（4）有阴道分娩禁忌证者。关于VBAC适应证达成的共识为：有1次子宫下段横切口剖宫产史且无阴道分娩禁忌证者，应该在接受正确咨询并充分知情同意后方可试行VBAC。近年来关于VBAC开展指南更加倾向于在能实施紧急剖宫产手术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉师以及手术室护士，尽力保障一旦出现异常可在30min内实施紧急剖腹探查术。
虽然几个指南已经基本达成共识，但并没有绝对的禁忌证和适应证，必须个体化评估。在特殊情况下，即使不符合上述VBAC适应证，主诊医生和病人也可能会选择尝试VBAC，例如流产、死胎或者病人已经自然临产进入活跃期。关键在于目前许多证据来源于大样本的观察性研究或病例对照研究，而非随机对照研究，有些仅为专家共识。在某些情况下，若考虑到子宫破裂的绝对风险增加，即便没有足够的证据支持，临床专家也宁愿实施择期重复剖宫产（elective repeat cesarean section,ERCS）终止妊娠以规避风险，如前次剖宫产子宫切口为倒"T"形或"J"形等。对2次子宫下段剖宫产史者，虽然并没有被诸多指南纳入VBAC的适应证，但大多数研究认为其并不是VBAC的禁忌证，只是建议[9]应当对患者进行正确咨询：2次子宫下段剖宫产术后VBAC成功率约71%，子宫破裂率约1.36%，与1次剖宫产史者相比母体病率增加（校正后OR值2.26，95%CI 1.17-4.37）[10]。当然，有作者[11]持不同观点，建议对两次及以上子宫下段剖宫产史者行ERCS为宜。但值得注意的是，该项研究纳入的研究对象为2次及2次以上剖宫产史者。
文章来源：中华围产医学杂志.2014,17（3）:160-163
