全子宫切除术
有专家达成共识，凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血的风险[23]。适应证为：凶险性前置胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血>2000mL）的患者[9]。切除的原则是：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术，以显著降低母婴并发症[24]。在切除子宫之前，任何试图剥离胎盘的措施都是不可取的。术中应仔细解剖、止血，注意避免损伤输尿管和膀胱。由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快速度"钳夹、切断、下移"直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为减少切除子宫过程中出血，可在胎儿娩出后，用止血带快速夹扎子宫下段，暂时性压迫双侧子宫动静脉，阻止子宫动脉对子宫供血，但需注意输尿管受损。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。凶险性前置胎盘并胎盘植入侵犯膀胱，术中可能需要切开膀胱，甚至切除部分膀胱，出血风险大，应邀请泌尿外科医师上台共同手术。术中应严密监测患者生命体征，并多次复查血红蛋白及凝血功能，以决定输注血液制品的种类及数量，及时纠正因大量失血导致的凝血功能障碍。术中持续的大出血还可采用血管结扎或栓塞、盆腔压迫或填塞等方法止血[2]。
保守治疗
胎盘植入面积小、子宫壁厚、出血量少、患者迫切要求保留生育能力的凶险性前置胎盘患者可采取保守治疗[25]。胎儿娩出后立即肌注宫缩剂，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但仍需警惕结扎部位以下的出血[9]。保守治疗术中可采取下列方法：（1）术中局部切除植入的胎盘组织，经宫腔内或在子宫浆膜面对应位置的子宫浆肌层8字缝扎开放的血窦。（2）经缝扎后若创面仍止血困难，可采取填塞宫腔纱条，24～48h后取出，该方法快速、安全、有效，因在直视下操作方便，效果明显。近年来宫腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了广泛的应用，既压迫前置胎盘植入部位，又可监测出血量。有文献报道成功率高达86%[26]，可在术后12～24h缓慢减少宫腔压力，同时观察引流管内出血量，直至拔出球囊。（3）可采用子宫压迫性缝合以加强子宫收缩、闭合胎盘剥离面开放血管，包括B-Lynch缝合以及改良的技术如Cho‘s方形缝合以及垂直子宫压迫缝合[27]。（4）若采用上述方法仍不能很好止血，活动性出血明显，可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。髂内动脉结扎手术困难，需要由盆底手术熟练的妇产科医师操作，在结扎前后准确辨认髂外动脉及股动脉搏动，小心避免损伤髂内静脉，否则导致严重的盆底出血。（5）保守治疗无效可行选择性子宫动脉栓塞，减少术中出血[28]。若术中见胎盘植入面积较小且没有活动性出血，也可将胎盘留于原位，术后给予药物治疗[12]。
文章来源：中国母胎医学
