肩难产定义及发生率

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定义：美国妇产科医师协会实践规范中指出，胎头在会阴处回缩的乌龟征可以辅助诊断肩难产。英国皇家妇产科医师协会指南中建议，观察到胎儿的脸及下巴紧贴住会阴并回缩、胎头复位困难以及娩肩困难等征象时，需预测到肩难产的发生。这两份指导意见提示我们观察到上述临床表现，则需要进行相关操作以降低肩难产的并发症。在Gherman等学者有关少见的产科急症的评论文章中指出，无论是胎儿的前肩、后肩还是双肩的娩出困难，均称之为肩难产。他们总结了既往文献报道的6个定义，包括嵌顿的肩膀、胎头娩出后各种娩肩困难、临床判断、常规手法向下娩肩失败、胎头娩出后常规娩肩失败而需要特殊操作娩肩、胎头娩出距离胎体娩出时间≥60秒。但从美国妇产科医师协会和英国皇家妇产科医师协会的指南中我们只看到6个定义中的2个。在这6个定义中，仅仅1个是客观的，即胎头娩出距离胎体娩出时间≥60秒，虽然客观概念应该优于主观定义，但国家指南中并未承认这一点。基于ACOG和RCOG的实践指南，我们建议临床医生和研究人员都使用以下定义：通过常规的娩肩方法无法牵引出胎肩，而需要附加的产科操作手法完成。

发病率：报告中指出肩难产在阴道分娩中的发生率大于1.4%。基于RCOG的数据报道，肩难产这种产科急症在英国和北美的随机人群发生率为0.6%。Gherman等学者总结了18篇发表的文章，表明肩难产的发生率从0.2%到16%，之间的相对差异达7900%。因此，为了更好地评估发病率，我们回顾一些文献综述，这些文献主要是1985年到2012年间在PubMed中英文出版物，虽然这些文献不是最详尽的，但也能提供比以往更好的证据。有28篇好的文章提及了相关总出生率及肩难产发生率的问题，在1600万的出生人口中，肩难产的发生率是0.4%（57819/16059256），其中对比美国和其他国家肩难产发生率分别为0.3%（40,262/12,330,681）和0.5%（17,557/3,728,575）。而为评估当代美国肩难产的发病率，我们集中统计了2000年以后的8篇文献，在这些报道中肩难产的发病率为0.3%（38,035/12,061,033）。但以此计算的发病率受一篇由Ford等学者根据ICD编码的数据库中大约1100万人口数据完成的文章影响较大，除去这篇外7篇文献统计的美国2000年后肩难产的发病率为1.4%（7,221/505,210），这与ACOG的数据一致。