（一）期待治疗
主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。此时的处理原则与一般前置胎盘类似，包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使用糖皮质激素促进胎肺成熟。期待治疗适用于阴道出血量不多、患者生命体征平稳、胎儿未成熟、胎儿存活者。
（二）终止妊娠
1.终止妊娠的方式与时机：凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力的医疗中心进行期待治疗。这些医疗中心不但救治医疗资源充足（设备、血库等），而且配备了对孕妇和新生儿救治具有丰富经验的产科和新生儿科医师。终止妊娠的方式依据前置胎盘类型、患者一般情况以及胎儿情况决定。中央型前置胎盘或产前出血较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，虽分娩孕周仍有争议，但为降低此类患者严重并发症发生率，多数专家推荐择期剖宫产[17]。为降低急诊剖宫产率，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、RCOG和加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术[5-6,18]。
2.围手术期准备：建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键[19]。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。
3.手术方法：剖宫产虽已成为最常见的手术之一，但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的"三大不确定性"，术者在选择腹壁竖或横切口时可采取"三参照"原则，即参照前置胎盘临床诊治指南，参照术者临床经验，并参照患者意愿选择腹壁切口。子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行B-Lynch缝合、"8"字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法[20-21]。
4.凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：近年来，胎盘植入患者胎盘原位保留或者延迟切除子宫已经成为常见治疗方法，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者[22]。有研究报道了4例分娩时采取胎盘原位保留的患者，术后由于慢性盆腔疼痛和胎盘不能吸收而在宫腔镜下施行残留胎盘切除术，术后1个月4例患者均恢复了月经周期，并有2例成功妊娠[23]。胎盘原位保留虽然可降低子宫切除率，减少红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染的概率增加[18]。近年来，有学者在血管阻断（血管栓塞、子宫血管阻断）情况下尽量去除植入胎盘组织后保留子宫，发现可以减少患者手术后感染、晚期产后出血发生率[24]，是值得尝试与借鉴的方法。
5.子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不明显，危急患者生命者[25]。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除的原则。
综上所述，凶险性前置胎盘可导致不良妊娠结局。极大程度降低首次剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生率的关键[26]。对有剖宫产史患者应尽早筛查和诊断，遵循个体化的处理原则，适当期待治疗，延长孕周。通过多学科团队合作，妥善处理围手术期，对降低凶险性前置胎盘患者严重不良妊娠结局有重要意义。
文章来源：中华围产医学杂志
作者：何玉甜 陈敦金
作者单位：510150 广州医科大学附属第三医院妇产科 广州重症孕产妇救治中心
通信作者：陈敦金，Email：gzdrchen@gzhmu.edu.cn
