妊娠期首次发现血小板减少的鉴别诊断

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妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查（推荐级别2C）：（1）外周血全血细胞常规分析及血涂片：可了解血小板凝集情况，有无破碎红细胞，白细胞有无形态及数目异常。（2）肝、肾功能检查。（3）监测血压。（4）尿常规（蛋白、潜血、沉渣）。

目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因，故妊娠期ITP的诊断为排除诊断。当鉴别存在困难时，血小板计数＜50×109/L者应按ITP处理。

【解读】妊娠期血小板减少的发生率约为10%，其病因主要为妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia，GT），约占70%。GT一般为不明原因的血小板轻度减低，血小板计数常在70×109/L以上，产后1~2个月恢复正常，不发生新生儿血小板减少。其次为妊娠期高血压疾病引起的血小板减少，约占20%。ITP引起的血小板减少不足10%，其他原因还有血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征、抗磷脂综合征、血栓性微血管障碍及弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）等[8]。

因此妊娠期首发的血小板减少应进行相关鉴别诊断。鉴别诊断时，首先行外周血涂片，除外先天性巨大血小板减少症、假性血小板减少症、白血病等。若存在破碎红细胞、可疑血栓性微血管障碍和DIC时，应进行凝血功能及肾功能检查。肝功能检查可除外肝脏疾病。同时还需除外可导致血小板减少的感染性疾病[幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，Hp）、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染][4-5]。合并高血压及蛋白尿时应考虑子痫前期或溶血、肝酶升高和血小板减少（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets，HELLP）综合征。如果不伴白细胞数量及形态异常、淋巴结肿大等症状，则不需要进行骨髓穿刺。目前多数研究发现，ITP患者并非均存在抗血小板抗体升高，美国血液学会指南认为，抗血小板抗体不是必需的检查项目[4]。妊娠期首次出现的血小板减少，应常规进行抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的筛查[2,8]。