15%~30%的患者因保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、败血症、双肾或孤立肾梗阻、以及合并有子痫前期等产科并发症时，则需要外科干预[9]。常用的干预措施有经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）、置入双J管或输尿管支架、肾镜或输尿管镜腔内治疗、激光或气压弹道碎石术以及开放性外科手术。开放性手术创伤较大，应尽可能避免。
对于妊娠期结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。PCN操作简便，创伤小，对胎儿的影响较小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的肾脏立即得到引流并解除疼痛，还可作为产后进一步治疗通道。但PCN中置入的引流管可使孕妇产生不适感、血尿、细菌侵入等，而且每隔6~8周需要更换外置的引流袋，增加了感染的机会，特别到妊娠后期，引流袋携带不便，降低了生活质量[1,13,24]。因此有学者建议，妊娠22周以内在局麻及B超引导下进行PCN为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗，22周后则置入双J管或输尿管支架引流。
超声引导下双J管置入引流是目前临床较常用的方法，主要用于反复肾绞痛保守治疗无效者，输尿管结石梗阻并伴有感染、发热、药物治疗无效者，双侧输尿管结石、孤立肾结石或移植肾出现急性肾功能衰竭者以及原因不明的肾积水者[1,3,11,17,25-26]。置管时采用局麻，并在超声定位下进行，不接受放射线；此外，孕期肾盂输尿管扩张，操作相对容易。双J管一般在产后或者剖宫产术中予以拔除，便于产后接受体外冲击碎石术。与PCN一样，超声引导下双J管置入引流也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石及取石术。
近来，随着内镜技术高速发展，有多篇文献指出，纤维软性肾镜或输尿管镜碎石术是目前治疗妊娠合并尿路结石的最安全的方法。由于镜体纤细柔软，镜头可向各方向转动弯曲180度，可逆行进入肾盂各小盏，甚至到达肾脏任何部位及整个泌尿系统，快速、准确找到结石，且手术视野广阔清晰；术中对泌尿系统生理组织损伤较小，能有效避免术后并发症的发生，术后不会在患者体表留下任何伤口[19,27-30]。该项技术不仅可以用于尿路结石的诊断，同时，还可用于结石的治疗，其主要用于治疗肾内≤2 cm的结石及肾盂-输尿管连接部梗阻的妊娠患者；对于＞2 cm的结石患者，可采用激光或气道压力碎石后再通过肾镜或输尿管镜取出。
有学者指出，输尿管内镜检查联合激光或气道压力碎石术对治疗妊娠合并尿路结石患者，疗效满意，尤其是妊娠合并肾结石或输尿管上段结石。Akpinar等[32]分析指出，当妊娠合并尿路结石保守治疗失败时，输尿管内镜检查联合钬激光碎石术可有效治疗妊娠期尿路结石，并术后常规放置输尿管支架至少72 h，此方法可有效缓解排石过程中所致的疼痛，并减少麻醉药物的使用。Rana等[27]亦对其所在的三级医疗中心1997年至2007年间需要手术干预的19例妊娠合并尿路梗阻的患者进行了回顾性分析，发现79%的患者经过输尿管内镜检查联合气道压力碎石术后可完整排出结石碎片，其中有63%的患者需术中放置临时输尿管支架；术后随访无并发症的报道，且均继续妊娠至足月分娩。
尽管目前有大量的文献报道，有临床数据的支持，这些微创手术可以从根本上去除结石，避免结石所造成的相关风险,且这些技术对母胎损害极小，尤其是内镜技术是目前公认的最安全的方法，但对母婴是否存在远期的安全隐患仍值得商榷。因此，临床工作者在确定妊娠合并肾结石的治疗方案时应当慎重。
文章来源：德州围产保健
