单绒毛膜双胎妊娠的诊治

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        单卵双胎发生率约1/333,其中18%~30%为双绒毛膜双羊膜囊,2%为单绒毛膜单羊膜囊,其余为单绒毛膜双羊膜囊,此类约占双胎妊娠的30%,IVF的4%,所有妊娠0.5 %。单绒双胎较其他类型发生先天性及获得性疾病的风险增加,自发性早产的风险增加,分娩时间平均较双绒双羊双胎早1~2周,死胎、脑瘫及其他神经发育问题的风险增加。

        双羊膜囊/双绒毛膜大概在受精后72h分裂。双羊膜囊/单绒毛膜在受精后第4~8天分裂,内细胞团(桑椹胚)已形成,绒毛膜已分化。而单羊膜囊/单绒毛膜则在受精后第8~13天分裂,胚泡已形成,羊膜已分化完毕。联体双胎在受精后13天发生,那时候胚盘已形成。

单绒毛膜双胎的并发症包括双胎输血综合征(TTTS)、双胎贫血-红细胞增多综合征及胎盘不均分配。

        双胎输血综合征是影响母婴的渐进性疾病,15~26周每5~10个单绒毛膜双羊膜囊双胎中可能会有一个发生TTTS,小于19周时偶然由B超发现。母体典型症状出现在19~20周,即突然的羊水过多以致宫高猛增、呼吸困难或不适感及先兆早产的发生。未治疗的存活儿中脑瘫发生率> 3 0 % , 预后不良,不经治疗, 围生期死亡率在

70%~100%,占双胎围生期死亡的15%~17%。

       TTTS在早孕期因单绒毛胎盘易诊断,在中孕期则诊断较困难,传统的诊断标准为:(1)双胎性别一致,单一胎盘;(2)羊水量不一致:一个羊水过多(垂直深度>200px ),一个羊水过少(垂直深度<50px);(3)羊水多侧可见膀胱充盈,"贴附儿"膀胱不可见;(4)生长不一致,羊水多侧为体型较大胎儿(<20周大小差异可能不明显)。

TTTS对胎儿的影响:双胎发育不一致,大者为受血儿,小者为供血儿;供血儿可贫血,受血儿可红细胞增多;受血儿可能死于循环负荷过重而导致的心衰;供血儿可能死于严重贫血导致的心衰或低氧。上述并发症可用高质量超声进行无创监护。传统的Quintero分期与结局相关性较差,未体现心血管受损情况(除非心衰导致死亡),忽略了胎盘不均分配及慢性胎儿缺氧等表现。推荐用改良的Quintero分期系统-Cincinnati。TTTS的治疗主要包括激光凝固血管交通支、脐带阻断、连续羊水减量等。

        对于双胎贫血-红细胞增多综合征,Solomon术式可减少其发病率,除晚期妊娠(>28周)外,可考虑激光治疗。

        胎盘不均分配: 了解胎盘图像的最佳时机是早孕期,胎盘不足以支持胎儿至能够存活,一胎的死亡常导致另一胎的不良结局(30%可导致另一胎死亡,30%存活胎儿发生缺血再灌注损伤)。如不确定分隔线,可考虑胎盘激光治疗,但是生长受限胎儿可能会死亡;如确定血管分隔且不均等程度严重,考虑脐带阻断。

        在多胎妊娠中, 最重要的超声指标是绒毛膜性的判断。单绒毛膜双羊膜囊妊娠并不寻常,需要组建经验丰富的卓越医疗团队。单绒毛膜双羊膜囊双胎保证每两周一次超声复查,单绒毛膜单羊膜囊双胎保证每4周一次。非复杂性单绒双羊双胎建议36周终止妊娠,非复杂性单绒单羊双胎建议32~34周终止妊娠。

注:CADs:多普勒血流极度异常,包括:

1)脐动脉舒张末期血流速率缺如

2)静脉导管逆流

3)脐静脉血流搏动

 

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