问1：什么是（第一）产程早期分娩镇痛？
答：产程早期分娩镇痛是指，初产妇在产程启动、宫口在3厘米（指）以下的时段。由于这处于初产妇）（1955年定义）的产程潜伏期，又有人称为潜伏期镇痛。无论初产妇或者经产妇，无论产程潜伏期或者活跃期，只要产妇有镇痛需求，即可进行椎管内阻滞。
问2：现在到底能否早期椎管内分娩镇痛？
答：能！首先，这个问题只是针对初产妇而言。只要产程已经启动，产程早期，不论宫口开到多少，只要产妇有分娩镇痛需求，非分娩镇痛的禁忌症。不
应该根据宫颈口扩张程度拒绝椎管内分娩镇痛，镇痛指征应该基于产妇个体的需求。可以告诉产妇，产程任何时候的椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产率。
问3：历史上，早期椎管内分娩禁区是怎么来的？
答：1993年，有项美国规定为200初产妇的随机单盲硬膜外分娩镇痛研究的中途，分析了用静脉分娩镇痛（45人，美国医学伦理已经不允许使用
完全"自然"的阴道分娩作为研究对照）和硬膜外分娩镇痛（48人）两组，见到了产程延长，难产增加，主要临床结局－剖宫产的增加。
问4：现在又有什么证据说，这不是禁区了呢？
答：大量针对椎管内早期分娩镇痛（腰硬联合或单纯硬膜外）的随机分组临床研究，已经发现了，早期椎管内分娩镇痛没有改变初产妇的产式，或者说没
有增加剖宫产率。2011年一个包含了5个主要随机分组前瞻性临床研究荟萃分析了一共14,836产妇，得到的比值比1.02（95％可信区间
0.96－1.08）。
椎管内早期分娩镇痛重要事件如下：
1），2005年，美国西北大学普林蒂斯妇女医院产科麻醉教授 Wong CA
带领的研究团队，总结多年潜心研究、观察结果，在《新英格兰杂志》上发表文章，比较、研究、客观评价了腰-硬联合镇痛技术用于产程早期与后期分娩镇痛是否
增加剖宫产风险，结果证实了产程早期实施腰-硬联合分痛并不增加剖宫产风险。
2），2006年，以色列 Ohel G 研究小组在《美国妇科与产科杂志》上发表一项有关产程早期与活跃期（旧定义）硬膜外镇痛是否增加剖宫产风险的前瞻、随机对照临床研究，得出硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产风险的结论。
3），2006年 Gonen R， Vaida S， Barak S， Gaitini L 等接受和邀请，修改 ACOG （美国妇产科学会）产科镇痛指南和 ASA （美国麻醉医师学会）产科麻醉临床指南。
4）， 2009年，Wong CA 教授等，在《产科与妇科杂志》 上发表了随机对照临床研究，腰-硬联合分娩镇痛用于引产产妇后，也没有增加剖宫产的报告。
5）， 2009年 Wang F 等（中国）在美国《麻醉学》杂志报道了 12793例经阴道分娩潜伏期硬膜外镇痛5年随机对照研究结果，结论也没有增加剖宫产风险。
一个不成熟的临床研究结论的误导效应，由于人为因素，足足花了22年时间，通过大量的反证，至今还没有洗清先入为主留下的印迹。这是值得人们深思。
问5：美国妇产科学会 （ACOG） 2006年西北大学产科麻醉在《新英格兰医学杂志》发表文章后，怎么表态的？
答：ACOG的全文如下：Neuraxial analgesia techniques are the most effective
and least depressant treatments for labor pain. The American College of
Obstetricians and Gynecologists previously recommended that
practitioners delay initiating epidural analgesia in nulliparous women
until the cervical dilation reached 4-5 cm. However, more recent studies
have shown that epidural analgesia does not increase the risks of
cesarean delivery. The choice of analgesic technique, agent, and dosage
is based on many factors, including patient preference, medical status,
and contraindications. The fear of unnecessary cesarean delivery should
not influence the method of pain relief that women can choose during
labor.
译文：椎管内镇痛是最有效分娩镇痛和对母婴呼吸抑制最小的镇痛方法。美国妇产科学会曾经建议过初产妇需要等到宫口达到4－5厘米才开始硬膜外分
娩镇痛。然而，最近的研究已经显示，硬膜外分娩镇痛不增加剖宫产风险。椎管内分娩镇痛技术，药物，及其剂量取决于很多因素，其中包括患者喜好，临床情况，
和禁忌症。对于剖宫产不必要的恐惧感不应该影响产妇对分娩镇痛方法的选择（译者注：以往美国产妇在潜伏期大多选用静脉阿片药物分娩镇痛。换句话说，从今以
后，大家不应该因为怕剖宫产，而不选择椎管内分娩镇痛）。
问6：怎么来解释当年设定的"禁区"呢？那也是临床研究的黄金法－随机分组临床试验得出的结论，发表在当今世界上三大妇产科学杂志上的文章。
答：这是一个非常具体的临床试验设计细节。回过头看这份研究，有以下三大致命问题。
1），没有完成规定标本量的研究都存在一个共同问题：抽样误差。不期待发生的临床指标可能出现在前半段（或后半段，或散落在整个过程中）的研
究。比如，笔者有一天，接生了6对双胞胎，其中4对是龙凤胎，所有其他同事和笔者再也没有经历过这么一天。如果正好那天，有项研究双胞胎研究，结论可能会
是令人非议的"龙凤胎比单卵双生多见"。这让大家知道，临床研究样本量计算的重要性。
2），研究的临床介入是硬膜外分娩镇痛（不是早期硬膜外分娩镇痛）。研究的结论应该回答：硬膜外分娩镇痛是否导致剖宫产率的增加？而不是文章发
表的"分娩早期硬膜外分娩镇痛是否导致剖宫产率的增加？"也就是大家看到的上述荟萃分析没有把这篇文章包括在内的原因。"分娩早期硬膜外分娩镇痛是否导致
剖宫产率的增加？"研究的标本量计算也会是不一样。比如，Wong新英格兰杂志发表的文章需要650例左右。
3），当年大家对这篇文章的反应是不成熟的。如果按照分层分析 （Stratify Analysis）
思维，这个结论是建筑在一个小标本上的。统计学上不但需要用精确t检验计算，还需要通过脆弱指数 （Fragile Index）
的验证。比如，这项研究中的宫口2厘米组中，硬膜外分娩镇痛组中6分之3（50％），静脉组2分之0（0％）最后剖宫产了。50％和0％的比较听起来太令
人信服了。如果用了脆弱指数验证，在静脉组2分之0里加一个阳性病例，都成为了50％了，结果就完全不一样。
对小样本研究或大样本分层分析后得出的结论，需要通过大样本、针对性的研究后，才可以写入指南和临床实施应用。可惜这一切，并没有发生。这也让
人们对
"循证医学"开始产生怀疑，殊不知，新兴的"循证医学"也有一个发展成熟过程。这还告诫大家，我们不但需要用高质量的临床研究，还需要高质量的自我解读文
献的能力。否则，害人（长达8小时的潜伏期，没有有效的镇痛手段，可能因为不能忍受产痛导致剖宫产）害己（很多文章作为反面教材，作者也会因为其作品成为
反面教材而流"芳"百世），还有费时费事、浪费有限的研究资源。
问7：如何避免重蹈覆辙呢？
答：这是转换医学的范畴。以英国Corchrane
荟萃分析项目为代表的相对客观综合结论，是把各项临床研究从以往主观研究综述上的一大飞跃。无痛分娩中国行的两项临床自然试验，作为把已经有足够临床研究
证据，在大规模推广前的论证，或许将是转换医学中一个必不可少的科学步骤。温州15000多人的数据显示，在2小时第二产程的限定下，阴道试产后剖宫产率
和产钳率没有因为分娩镇痛而增加。相反，总体剖宫产率因为有了椎管内分娩镇痛降低了。
为了不重蹈覆辙，我们需要有一系列方式方法防患未然。
问8：1993年的文章除了得出增加剖宫产率外，还说了增加产程，增加胎位异常，增加产钳，这又作何理解？
答：的确，文章写着这些结论。在上述有关增加剖宫产结论的剖析中也提到了，任何不是该项临床研究的主要临床指标（循证医学上，几乎没有例外地属
于临床结局），由于没有根据这些次要指标计算研究的样本量（常常因为标本量的不够，出现假阴性），这类结论在没有得到论证的情况下，都是不能运用于临床。
不然，和"增加剖宫产率"的误导一样，对产妇将是一种伤害。何况，大量的研究已经证实了这项研究抽样误差问题。
问9：初产妇第一产程早期分娩镇痛，增加产钳率吗？
答：虽然大家有很多产程、胎位问题的讨论，其实，归根结底到了两个临床结局：前面提到的剖宫产率，还有阴道器械产率的增加与否。
目前的研究发现，阴道器械助产很大程度上取决于神经阻滞的程度和产科医生的临床习惯。局麻药浓度越高，感觉神经阻滞越完善，从而影响到盆底肌肉
的反射性收缩（需要感觉神经的输入反馈），胎儿内旋转的效率可能受到影响。故一般不主张硬膜外分娩镇痛使用超过0.125%浓度的布比卡因。温州（1.5
万产妇）的临床自然试验中，采用了西北大学0.0625％布比卡因和阿片类混合配方，尽管还是采用第二产程2小时的1955年产程定义，在分娩镇痛（包括
产程早期分娩镇痛）率大于50％以后，阴道产转为剖宫产率和阴道器械产率都没有增加。
问10：对产程的影响如何？
答：至今为止，没有一项采用产程作为主要临床指标的研究。虽然宫开10厘米是第一产程的结束，但人们无法知道产妇何时宫开10厘米，由于阴道指
诊检查的频率不一样，当发现宫开10厘米时，可能是刚开10厘米，也可能是不久前已经宫开10厘米。也不可能确切知道进入第二产程的那一刻（临床上还不具
备宫口扩张程度的连续监测）。再有，肛门压力常作为宫口开全的临床征象，但与静脉阿片类药物镇痛相比，有效的硬膜外镇痛会使这种感觉来的较晚，所以，第一
产程可能被人为地延长。还有，不同个体第一产程开始时间也是无法确认的。
目前得到的所有有关产程长短的数据都是非主要临床指标。而且，产程本身是个间接临床结局。产程的定义在2003年和2014年两度更改。新产程
还允许采用椎管内分娩镇痛产妇的产程比不采用的多一个小时。可见目前椎管内分娩镇痛对产程影响的临床意义完全颠覆。详细论述见第二产程分娩镇痛问题 。
问11：产程早期分娩镇痛影响到第二产程结束的临床结局（剖宫产，产钳，胎位，产程等），不觉得奇怪吗？
答：这个不可思议的现象，还关联着另一个反复出现的现象：回顾性椎管内分娩镇痛研究（探索相关关系）的产妇的产钳、剖宫产多。而前瞻性随机分组的临床试验（探索因果关系）却没有出现这种情况。
这个不是因果关系的相关关系，最近几年，由美国哈佛大学BID医院产科麻醉主任、无痛分娩中国行石家庄站队员，Phil Hess
医生的一系列研究揭开了秘密。首先，他们发现了那些需要转剖宫产或用产钳结束分娩产妇，用了3次以上的硬膜外追加剂量，明显多于不需要的产妇。接着用前瞻
的研究得到了证实。
从而，目前比较合理的解释变成了：产程中严重产痛是产程障碍一个标志。这些产妇更需要分娩镇痛，也更早需要分娩镇痛。让也人们想起中医里的"不
通则痛"原理。在根据产妇意愿（产痛不明显的产妇会少需要分娩镇痛）分组的情况下，出现要求分娩镇痛组的剖宫产率高、产钳率高、产程长不难理解。在随机分
组的前瞻性临床研究情况下，这一现象也消失了。
前加州大学旧金山分校产科麻醉主任，现史丹佛大大学教授 Pamela Flood 医生的个体产程研究中，也发现了早期产痛明显的产妇产程会长一些。已经使用分娩镇痛计算产妇个体产程图中的一个关键指标。
问12：在没有正式启动之前，有一些不规则的宫缩，让孕妇很不舒服。这个时候，是否可以用椎管内分娩镇痛呢？
答：由于很多这些孕妇是假临产，不主张给椎管内分娩镇痛。目前的推荐是，根据孕妇是疼痛为主还是精神紧张为主，给阿片类，如吗啡、杜冷丁，布托啡诺，地左辛或安定肌注/静脉。
问13：超前分娩镇痛是怎么回事？
答：高危产妇，比如，疤痕子宫，子痫前期，双胎等在阴道试产过程中，可能因为出现紧急情况，需要剖宫产。为了防患未然，在这类产妇产程启动后，尽管没有感觉到十分疼痛，ACOG 和 ASA 都推荐尽早使用椎管内分娩镇痛。
