乙型肝炎病毒 (HBV) 感染呈全球性分布，据 WHO 统计，全球约有 20 亿人口曾经或现症感染 HBV，其中约 3.5
亿为慢性感染。母婴传播是 HBV 感染的重要途径之一，约有 50% 的慢性 HBV 感染来源于母婴传播，尤其是在亚洲、非洲一些乙型肝炎高发地区。
我国也是乙型肝炎高发地区，现有的慢性 HBV 感染者约 9300 万人，自 1992 年乙型肝炎疫苗的接种被纳入婴幼儿计划免疫管理后，婴幼儿 HBV 的感染率大幅度降低。
1974 年，Linnemann 和 Goldberg 首次证实母乳中存在 HBsAg 后，HBeAg 及 HBV-DNA 也相继在母乳中被发现，这使得 HBV 是否会通过母乳传播有了争议，很多产妇由于担心 HBV 通过母乳传播给婴儿而放弃母乳喂养。
尽管乙型肝炎疫苗的问世及免疫阻断技术的提高降低了婴幼儿的 HBV 感染率，但对于 HBV 携带母亲的母乳喂养是否会增加婴儿感染 HBV 的风险仍然有争议，没有一致的观点，值得进一步探讨。
一、母乳喂养的优势
母乳喂养的优势已被研究证实并被广泛接受。母乳喂养减轻了低收入地区居民的经济负担，且与婴儿的患病率和生存率密切相关。单一、长期的母乳喂养不仅能显著
降低婴幼儿由于胃肠道及肺部感染性疾病的住院率和早期败血症的发生率，且在促进婴幼儿的生长发育、提高幼儿的认知水平方面有重要作用。
对于母亲，母乳喂养也有许多优势。母乳喂养可以减少产后出血量，促进子宫的恢复，降低乳腺癌、卵巢恶性肿瘤的发生率，并有可能降低绝经期骨折和骨质疏松的发生率。
二、HBsAg 阳性母亲与母乳喂养
Beasley 等随访了 147 例母亲 HBsAg 阳性（未报道 HBeAg 是否阳性）、未接种乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白的婴儿，其中
92 例为母乳喂养，55 例为配方奶喂养，平均随访时间 11 个月时检测婴儿外周血 HBV 血清学标志物，发现两组婴儿的 HBsAg
阳性率并无差异 (分别为 53%、60%)，母乳喂养并未给婴儿带来附加的感染 HBV 的风险。
但此研究有不足之处，由于未采取免疫预防措施，较高的垂直传播比例可能掩盖了真正从母乳喂养而感染 HBV 的比例。
自 20 世纪 80 年代末期，HBV 免疫预防实施后，de Martino 等观察了 HBsAg 阳性的 84 例 HBV 携带母亲（2 例
HBeAg 阳性）分娩的 85 例婴儿，22 例（1 例母亲为 HBeAg 阳性）为母乳喂养，63 例（1 例母亲为 HBeAg
阳性）为配方奶喂养。
两组婴儿均联合接种了乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，1 年后检测婴儿外周血 HBV 血清学标志物，发现两组婴儿的乙型肝炎病毒表面抗体（抗 HBs）检出率无差异（分别为 95%、97%），且两组婴儿中无一例检测出 HBsAg。
说明在婴儿进行免疫预防接种后，即使母亲血清 HBsAg 阳性，母乳喂养与配方奶喂养都是安全的喂养方式。
三、HBeAg 阳性母亲与母乳喂养
以上研究仅说明了血清 HBsAg 阳性的母亲进行母乳喂养对婴儿安全性的影响，对于 HBsAg、HBeAg 均阳性的母亲母乳喂养时婴儿的 HBV 感染风险并未进行详细的阐述，存在不足。
血清 HBeAg 阳性、HBV-DNA 阳性是病毒复制活跃以及具有传染性的标志，且 HBV-DNA 在 90% 以上的 HBeAg 阳性母亲母乳内被发现。因此，有学者认为，HBeAg 阳性的母亲不适合进行母乳喂养，但并无数据显示其风险性。
Tseng 等将 HBV 携带母亲分娩的 170 例婴儿分为两组，母乳喂养组 14 例（9 例母亲 HBeAg 阳性）、配方奶喂养组 156
例（未报道 HBeAg 是否阳性），两组婴儿均接种了乙型肝炎疫苗，1 年内母乳喂养组无一例感染 HBV，配方奶喂养组有 4 例 (2.6%)
感染，两组 HBV 感染率并无统计学差异。
但此研究有一定的缺陷，母乳喂养组仅 14 例，两组例数相差较大，不足以说明母乳喂养的安全性。
但
Hill 等随访了 369 例 HBV 携带母亲分娩的婴儿，均联合接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，其中 101 例婴儿（22 例母亲
HBeAg 阳性）母乳喂养，268 例（69 例母亲 HBeAg 阳性）为配方奶喂养，两组母亲的 HBeAg
阳性率无差异，母乳喂养组平均母乳喂养时间为 4.9 个月，在 9-15 个月的随访后，9 例配方奶喂养的婴儿感染了 HBV，而 101
例母乳喂养的婴儿无感染。
此研究与 Tseng 等的研究相比，母乳喂养组婴儿样本量增大，更具科学性。
近年来，Zheng 等对母乳喂养安全性进行了荟萃分析（Meta 分析），共纳入了 32 项研究的 5650 例 HBV 携带母亲分娩的婴儿，其中 2717 例婴儿采用母乳喂养，2933 例采用配方奶喂养。
纳入的研究中所有婴儿均接种了乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白，Meta 分析结果表明，与配方奶喂养相比，母乳喂养婴儿感染 HBV 的风险无差异（风险差异为 -0.8%、0.95% CI 为 -1.6%-0.1%)。
另外，还对 16 项研究中具有 HBV 传染风险的母亲 [HBeAg 和（或）HBV-DNA 阳性] 分娩婴儿母乳喂养与配方奶喂养 HBV
感染风险进行了亚组分析，结果发现，两种喂养方式的婴儿 HBV 感染率并无明显差异（风险差异为 0.7%，95% Cl 为
-2.0%-3.5%）。
最新的两项研究也发现，HBV
携带母亲分娩的婴儿在接种疫苗或联合接种疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白后，母乳喂养与配方奶喂养比较，婴儿感染 HBV
的比例无差异。综上所述，在婴儿进行免疫预防后，即使高传染性的母亲进行母乳喂养也不会增加婴儿感染 HBV 的风险，因此，推荐 HBV
携带母亲进行母乳喂养。
早期的研究，由于没有乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，母乳喂养组及配方奶喂养组均有多于半数的婴儿感染
HBV。乳汁中的低载量病毒使婴儿存在潜在的感染风险，但自从免疫预防措施的推行，尽管母亲具有高传染性、乳汁中也存在低载量的
HBV-DNA，但并未增加婴儿感染 HBV 的风险，其机制目前仍不清楚。
研究发现，乳汁中的乳铁蛋白具有抑菌杀菌活性和抗丙型肝炎病毒 (HCV)、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、轮状病毒、HIV 的活性。在 HBV
感染的肝癌细胞内，乳铁蛋白及锌、铁饱和乳铁蛋白显著抑制了 HBV-DNA 的复制。有学者则认为，初乳中少量的 HBV-DNA
会在胃肠道中失活。这些观点在一定程度上解释了母乳喂养并未增加婴儿 HBV 感染率的机制。
四、母乳喂养与婴儿 HBV 免疫预防
早期的研究发现，147 例 HBsAg 阳性母亲分娩的婴儿，由于未接种乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白，HBV 的感染率高达
60%。随着乙型肝炎疫苗接种的普及，婴儿 HBV 感染率明显下降，且随着乙型肝炎免疫球蛋白的应用，高传染性母亲分娩婴儿的 HBV
免疫接种效率也随之提高。
产妇的早期筛查和婴儿出生后的免疫接种可以阻断约 95% 的新生儿 HBV 感染。美国儿科学会建议，在免疫预防的基础上，保留母乳喂养。
Beasley 等对 159 例 HBeAg 阳性的 HBV 携带母亲分娩的婴儿和 84 例健康母亲分娩的婴儿进行了为期 2
年的随访，所有婴儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白，在此基础上分为 3
组进行免疫接种程序，分别为联合接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白、仅接种乙型肝炎疫苗、仅接种乙型肝炎免疫球蛋白，3
组之间免疫有效率并无统计学差异（分别为 94%、71%、75%）。
说明 HBeAg 阳性母亲分娩的婴儿出生时注射过 1
次乙型肝炎免疫球蛋白后，仅需常规乙型肝炎疫苗接种即可达到免疫预防效果。Wong 等将 HBeAg 阳性母亲分娩的 140 例婴儿分为 4
组，在出生后 0-6 个月进行 HBV 免疫接种，第 1 组除了常规接种乙型肝炎疫苗外，增加注射 7 次乙型肝炎免疫球蛋向（1 次／月），第 2
组常规接种乙型肝炎疫苗和 1 次乙型肝炎免疫球蛋白（出生时），第 3 组仅常规接种乙型肝炎疫苗，对照组注射安慰剂。
随访至 6
个月时，取婴儿外周血检测 HBV 血清学标志物，发现对照组 HBsAg 阳性率与第 1、2、3 组相比均有显著差异（分别为
73.2%、2.9%、6.8%、21.0%），仅接种乙型肝炎疫苗组与加用 1 次乙型肝炎免疫球蛋白组相比，HBV 感染率也有显著差异。
随
访至 12 个月时，再次取婴儿外周血检测，发现第 1、2、3 组 96%-1OO% 的婴儿抗 HBs 阳性，且第 1、2、3 组抗 HBs
滴度并无显著差异。与 Beasley 等的研究类似，发现即使多次注射乙型肝炎免疫球蛋白也没有促进抗 HBs 的产生。
综上所述，HBeAg 阳性的 HBV 携带母亲分娩的婴儿出生后立即接种 1
次乙型肝炎免疫球蛋白，之后仅需常规接种乙型肝炎疫苗即可达到免疫预防效果；对于 HBeAg 阴性的 HBV
携带母亲分娩的婴儿，在进行常规乙型肝炎疫苗接种的同时，并未强调注射乙型肝炎免疫球蛋白。
Wang 等随访了 230 例 HBV
携带产妇分娩的婴儿，母乳喂养组与配方奶喂养组产妇的 HBeAg 阳性率无明显差异，在单一接种乙型肝炎疫苗的婴儿中，母乳喂养组 (33.3%
的产妇 HBeAg 阳性) 和配方喂养组（31.7% 的产妇 HBeAg 阳性）婴儿血清抗 HBs 阳性率为 89.9% 和
73.2%，两组无差异。
在接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的婴儿中，母乳喂养组（36.4% 的产妇 HBeAg
阳性）与配方奶喂养组（34.1% 的产妇 HBeAg 阳性）婴儿血清抗 HBs 检出率（分别为
90.9%、90.3%）无明显差异。母乳喂养并未影响免疫接种的效果。类似的研究发现，经免疫预防接种，母乳喂养组与配方奶喂养组婴儿的抗体产生比例并
无明显差异。
五、母乳喂养与抗病毒治疗
哺乳期抗病毒治疗的安全性尚未明确，仍缺乏临床研究证实其安全性。因此，对于使用药物进行抗病毒治疗的哺乳期母亲，不推荐母乳喂养婴儿。
我国 2010 年慢性乙型肝炎防治指南提出，对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h
内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3
针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。美国疾病控制及预防中心提出，HBV
不通过母乳喂养、接吻、拥抱、咳嗽、食物或水、共用餐具或水杯及偶然接触传播。
HBV 携带母亲分娩的婴儿经接种乙型肝炎疫苗联合单次乙型肝炎免疫球蛋白后，即使母亲血清 HBsAg、HBeAg 均阳性及 HBV-DNA 高载量（即高传染性）进行母乳喂养也不会增加婴儿感染 HBV 的风险。
所
有婴儿（母亲 HIV 感染除外）都应母乳喂养，包括慢性 HBV
携带母亲分娩的婴儿，但当母亲乳头有病理性改变时（如破溃、出血等），应慎重母乳喂养。母乳喂养也不会影响乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白的接种
效果。对于进行抗病毒治疗的哺乳期母亲，不推荐母乳喂养。
文章摘自《中华妇产科杂志》2014 年 6 月第 49 卷第 6 期 P471-473
