【助产技术】会阴侧切：伤害还是保护？

所谓"会阴侧切"，是指在第二产程过程（指宫口开全到胎儿娩出这个阶段）中，因某些医学需要对会阴部的阴道侧壁进行切开的手术。在国外，会阴切开有正中切开和侧切两种，而国内基本上都是侧切，很少有正中切开。因此，如果没有特别说明，本文一律指侧切。侧切时剪刀方向是斜的，从而避开了肛门，这样切口与阴道侧壁之间就有了一个夹角。由于第二产程过程中，患者的疼痛处于最强烈阶段，对其它疼痛不再敏感，很多医院手术时不使用麻药，患者当时也的确感受不到侧切的痛。但在胎儿娩出后，分娩的疼痛消失或减少，医生缝合侧切伤口时会有强烈的痛感，因此，国内越来越多的医师也开始在切开前使用局麻。

会阴侧切术的目的是预防软产道损伤。由于分娩过程中，阴道粘膜、粘膜下方的肌肉尤其是肛门括约肌都有可能撕裂，因此，预防性切开会阴，使得软产道扩大，避免胎头娩出时损伤会阴。这个手术一般由助产士或者产科医师完成，实施侧切后人为地扩大了产道，胎儿娩出更容易，伤口更整齐，这样伤口更加容易对齐和缝合，也避免了伤及肌肉尤其是避免了伤及肛门括约肌，保护了妇女的身心健康。因此，国外甚至有医疗机构公开制定制度，对产妇常规进行侧切。

但是，会阴侧切的指证目前还有一定的争议，有些指证在学术界没有形成共识。一般认为，在胎儿过大、会阴肌肉弹性差、需要使用产钳或者吸引器助产、生殖道疤痕（如接受过"割礼"）、胎儿有宫内缺氧或者产妇有心脏病需要立即终止妊娠、肩难产时，需要进行会阴切开。这些指证中，有些指证是有争议的。比如肩难产时，胎肩是卡在骨产道上，切开软产道并不能解决肩难产的问题，所以不主张切开；但反对的观点认为，虽然侧切本身不解决肩难产，但侧切后助产士或接产医师有了更多的操作空间，因此肩难产时应该侧切。

虽然医师侧切的目的在于减轻会阴损伤、减少肛门括约肌损伤、减少产时出血、保护新生儿，将产后盆底功能障碍降低到最低程度，但有研究表明，会阴侧切手术本身也可以引起这些问题，甚至有研究表明，自然撕裂所产生的损伤更小。因此，2010年以后，国际上有专家呼吁放弃常规侧切，仅对有强烈指证的患者进行侧切。

从上世纪60年代起，大部分欧洲国家、澳大利亚、加拿大、美国已经放弃了常规侧切，还有些国家如波兰、保加利亚、印度、卡塔尔等，保留了常规侧切。在南美国家，会阴切开十分普遍，侧切率高达90%。美国虽然放弃了常规侧切，但1979年的侧切率为56%，1997年的侧切率为31%。说明即使放弃了常规侧切，这个手术的实施率还是很高，绝对不是妖魔化文章中所说的不进行侧切。

会阴切开术可引起排便困难、疼痛，甚至性交痛，严重时也会损伤肛门括约肌，施行正中切开术时尤其如此。好在我国医院很少进行正中切开，一般都是侧切。由于我国规定会阴撕裂III°、IV°算医疗事故，因此，预防性侧切在我国的确曾经比较普遍。所谓III°会阴撕裂，是指会阴损伤中合并了肛门括约肌损伤，IV°更加严重，指合并有直肠损伤。这些损伤发生后，患者会有大便失禁。由于肛门括约肌损伤在第二产程延长、难产或产钳助产时，很容易发生，又无法设计随机对照研究，所以有人认为侧切对保护肛门括约肌的作用是无法预测的。

其实很多女性关心的是侧切对性生活的影响。这个问题在学术界的研究的确不够。少许研究表明侧切后12-18个月，性生活时会感到疼痛，但对性唤醒和高潮没有任何负面影响。不过学术界的确应该对这类问题加以更多的关注。

如果不侧切，发生了会阴损伤，会对患者有多大的伤害？这里有两个例子借鉴一下：有次有位护士长的婆婆大便失禁，请我检查。老太患有老年痴呆，最小的儿子当时已42岁。在痴呆后这位媳妇才发现老太大便失禁。检查后发现是陈旧性会阴裂伤III°，大便失禁已至少42年。术后我与她的长女交谈，她仔细回忆，才想起来其母亲从来不跟她们一起洗澡，也不让她们接触她的内衣内裤，可见老人遭受了至少42年的折磨！另外一个案例更加奇葩：一位护士的母亲大便失禁30多年，是会阴损伤伴有直肠损伤，在好几家大医院看过几次，竟然没有医生接招，直到我帮她做了这个手术。那时候没有纸尿裤，一位母亲几十年如一日，浸泡在大便中，其情其境绝非一般人可以想象得出来。

写到这里本可以打住了，但从微信上对医生的控诉看，有必要再啰嗦几句：会阴切与不切是个学术问题，不应该成为妖魔化医学界的手段。在我刚参加工作时，当时的侧切率高达90%。那时根本就没有经济利益一说。现在也没有这个问题，因为会阴侧切术是免费的（至少在本地是如此）。对于学术界有争议的问题，利用现代化通讯手段加以妖魔化，是极不道德的，也是很不负责任的。但是，这也提示我们，一方面应该对这个问题加以科普，另一方面也的确应该降低会阴侧切率，尽量让患者少挨这一刀。其实，会阴损伤后的缝合并非高不可攀，只要多加练习就行。曾经有位III°撕裂后72小时转到我手里的患者，患者大便失禁，术野高度水肿，有观点认为应该三个月后修补，但我行I期缝合后，伤口同样I期愈合。

预防会阴撕裂的最简单办法就是控制胎头的娩出速度。不要让胎头娩出太快，保护会阴的力度要大小适宜。结束本文前，我刚才请产房护士长统计了我科产妇会阴切开情况。9月份经阴道分娩的产妇共148例，会阴侧切的有26例，侧切率17.6%，未侧切产妇基本上都有I°撕裂（指仅有粘膜撕裂，是最轻微的损伤），没有II°、III°或IV°撕裂。我想我们能办得到的，其他兄弟医院也办得到，关键还是个观念问题