头位难产识别与处理

头位难产的诊断比较困难，因为必须先证实胎位是否正常、宫缩是否合适、胎儿体重等。骨盆大小的差异，组织厚薄软硬的差别，宫颈的条件以及胎儿大小等因素都会影响产程进展，而骨盆大小上的微细差别临床上很难辨别，胎儿体重也很难精确估计。因此，头位难产常常是相对的，需要产程进展到一定程度才能做出诊断。采用预防或干预措施虽可以减少头位难产的发生，但很难事先就得出结论。人们通常认为分娩过程是自然的，但这很不现实。分娩就像一本没有打开的书，内容不可能事先知道，分娩也是最难诊断的情况之一，只能在事后判定哪个是正常分娩，哪个是异常分娩，而错误的诊断常会导致不恰当的处理，只有时刻提高警惕才能有助于处理产程中出现的紧急情况。

产前检查过程中要注意有些因素可能会导致难产，需要提高警惕。如：身材矮小的孕妇；骨骼异常(如骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病)；阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤；胎儿过大；子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多；年龄过小(青少年和青春期前妊娠)；异常先露等。

产程中除了要考虑产次、产力、产道、胎儿(体重、胎位、发育常)外，还要考虑宫内感染、孕妇情绪等，这些均会影响产程进展。此外，对产妇的焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持；过早入院待产；缺乏监测；持续胎心监护；限制走动；硬膜外麻醉等，都会对产程造成影响，引起头位产。遇到产程进展缓慢的产妇，要综合分析，针对原因给予处理。

主要表现为产程进展缓慢，产程延长。在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有进展。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降，产程不能以最低速率即每小时25px的进度进行，尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭的迹象。

子宫收缩力异常，以继发性宫缩乏力为常见，起初为宫缩逐渐变弱，最后子宫收缩停止。表现为潜伏期进展慢，临产后8h未能进入活跃期，甚至潜伏期延长，宫颈扩张延缓或停滞，使得活跃期停滞或延长。有的在宫口开全后，胎头下降延缓或阻滞，造成第二产程延长，严重者子宫体变软、下段拉长，形成缩复环，甚至子宫破裂。子宫破裂后，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出现休克，心动过速，VI渴，意识淡漠等表现。有时临床医师未能及时发现头位难产存在，而鼓励妇女向下用力，会造成外阴水肿、膀胱水肿、血尿等。

头位难产主要表现是产程异常，无论是潜伏期延长、活跃期停滞或活跃期延长、第二产程延长还是胎头下降延缓或停滞，如果处理不及时，都会使得手术产率增多，产妇感染机会增加，产后出血发生率升高。严重者导致产褥期败血症，膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘，肾功能衰竭，贫血。一旦发生子宫破裂需行修补或子宫切除术，甚至造成产妇死亡。胎儿则会出现胎儿窘迫，产伤，新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，颅内出血，败血症，甚至死亡。

产程出现异常，积极处理是预防难产的有效方法，如何判断产程进展是否正常，正确使用产程图是关键。有些难产可能是观察时限不够，如果医护人员能够更耐心观察和处理产程进展缓慢的产妇，而不是急于干预，往往能够顺利分娩。

产程图是以一种简单的图线显示形式，记录了产程的三个主要特点：胎儿情况、产程进展和母亲情况。由于产程的计算是从临产开始，故产程图上的"0"点是产程开始的时间(即规律宫缩出现的时间)。正常情况下，临产8h应该进入活跃期(即从出现规律宫缩开始到宫口开大75px)，如果临产已经8h，还没有进入活跃期(即宫口未开到75px)，要考虑有难产的危险，应该及时分析处理。进入活跃期后，2h宫口没有进展或进展速度每小时小于30px，或宫口有扩大，但胎头下降不足25px，也要考虑存在头位难产的可能性。

使用产程图能够判断产程是否正常，如有异常发生在何处?潜伏期还是活跃期；宫颈口扩张异常，还是胎头下降异常；下降延缓还是停滞。了解宫口扩张和胎先露下降情况、胎儿情况和母亲的情况。正确的观察和记录，以便正确解释病情和处理，最终获得一个良好的母儿结局。应用产程图使医生注意力集中在需要处理的问题上或及时转运异常产妇到能够提供干预处理的医院。产程中通过定期检查，绘制产程图，把正常进展和异常进展的产程区别开来，对需要的产妇进行干预，提高了针对性。处理及时，可以减少产程延长，对产程进展不满意者有利于分析原因。

 潜伏期是指从规律宫缩至宫口开大75px，正常情况下平均每2—3h扩张25px，约需8h，最大时限16h，超过16h为潜伏期延长。如遇潜伏期异常，其处理原则是使用镇静剂和宫缩剂，以及人工破膜术等。如仍无进展，则需行剖宫产终止妊娠。如果在基层医院，对潜伏期住院的产妇应4h重复评价一次，没有进展，分析原因，从产力、产道和胎儿三方面着手。8h还没有进展，应转上级医院。如果合并胎膜早破或有感染迹象或产妇存在高危因素，直接转上级医院。在县级以上医院的住院产妇，每4h重复评价，没有进展，可行人工破膜术(如存在HIV／AIDS感染，因为人工破膜可增加病毒母婴传播的机会，所以，不建议采用此方法加速产程)，除外头盆不称后可小剂量点滴缩宫素加速产程进展。

活跃期停滞或延长的处理原则：首先进行阴道检查，排除异常先露和头盆不称(如胎头下降失败，变形增加等)，以及胎儿窘迫，如果存在这些因素，则行剖宫产。如无头盆不称，对不能耐受产时疼痛者可先采取镇痛措施，同时，可行人工破膜，然后点滴缩宫素，从小剂量、低浓度开始，产程仍无进展者则行剖宫产。对经产妇产程处理要更加谨慎，避免盲目使用缩宫素，因会造成子宫破裂。如果怀疑头盆不称，应行剖宫产术。对胎头下降缓慢，胎头位置异常者，产妇会自觉肛门坠胀及排便感，并过早使用腹压，要警惕这些产妇难产的危险。对第二产程延长或停滞者，应及时行阴道检查，先露在坐骨棘下3em或更低，胎头位置不正者可手转胎头至枕前位，等待自然分娩或阴道助产。胎头位置高，助产困难者，应行剖宫产。对先露位置较高，旋转困难，又存在宫缩乏力，除外头盆不称后，可慎用缩官素点滴加强宫缩，严密监测产程进展，如无进展，则需剖宫产结束分娩。对先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎儿耳朵，估计产钳助产存在困难，应及时行剖宫产，并注意预防产后出血和感染。

产程的处理与剖宫产率明显相关，难产是剖宫产的常见手术指征之一，占初次剖宫产的1／3左右。为防止难产与随之而来的剖宫产，医护人员需要更耐心地处理产程进展缓慢的产妇，什么样的产程属于异常产程?依据是什么?

目前国内对产程的处理依据是1955年Friedman制定的产程曲线图，初产妇潜伏期为8.6h，上限20.6h，活跃期4.9h，上限11.7h，潜伏期与活跃期分界在3～100px之间，50年来一直延用至今。活跃期是指宫口扩张75px以上至宫口开全，分为加速期、最大加速期和减速期。正常情况下活跃期进展约需4h，最大时限8 h。而这些年来初产妇的平均分娩年龄不断在增大、孕前体重指数和孕期体重增长也在增加、新生儿平均出生体重与以前相比也有所增加，上述因素均会对产程的进展以及恰当处理存在一定的影响。

威廉姆斯产科学第23版中提到产程的变化：潜伏期延长了，活跃期加速在宫口4～125px以后。2002年Zhang等对足月、单胎、头位、自然临产、正常出生体重的1162例初产妇产程图进行了分析，结果显示：宫口从100px到250px需要5.5h，且无减速期。近期他们的两个大样本研究 "]，分别是1959-1966年26 838例和2002-2008年62 415例产妇，选择的也是单胎、足月活婴、自然临产、头先露、阴道分娩、结局正常者，结果表明：初产妇和经产妇，宫口开大150px之前，进展相似。初产妇宫口开大150px之前，进展较慢者仍能阴道分娩，且妊娠结局正常。官口开大150px之后，经产妇比初产妇进展快，经产妇的活跃期从宫口扩张到125px开始，初产妇的活跃期在137.5px以后，经产妇的潜伏期与活跃期之间的区别较初产妇明显，其进入活跃期曲线更陡峭，初产妇无明显活跃期分界线。这些均与国内使用的产程异常概念不同，对头位难产处理的影响值得关注。

 剖宫产指征复杂，可以是单因素，也可以是多因素混在一起，且与孕妇的年龄、体重指数(BMI)、胎儿大小、产程的观察，和及时准确的判断密切相关，难产仅是其中之一。目前国内产程异常处理的主要阶段是在活跃期：即进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上，诊断为活跃期停滞。超过8h，诊断为活跃期延长。如果改变国内的产程异常诊断标准，借鉴国外的研究结果，对母儿有何影响需要进行研究。如果母、儿状态良好，像国外研究的那样以宫口开大150px作为活跃期的开始，初产妇宫口扩张在150px之前，4h无进展可能仍正常，那么以2h为界诊断产程停滞可能太短，在宫口扩张150px之前允许观察的时间长一些，是否增加阴道分娩的机会，降低初次剖宫产率值得探讨。