会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤管理

本指南目的在于为会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的诊治提供证据（产科相关肛门括约肌损伤obstetric anal sphincter injuries，简称作为OASIS）。

英格兰报道的OASIS（单胎，足月，头位，阴道分娩，初产妇）发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，翻了三倍。在整个英国的发生率为2.9%（0-8%），初产妇为6.1%，而经产妇为1.7%。

随着培训的普及和认识程度的提高，肛门括约肌损伤的检出率似乎有所提高。会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发病率的增高趋势并不一定意味着医疗质量的下降。它至少表明短期内可以通过更好的检查和报道持续改进医疗服务质量。

受过恰当训练的产科医生可进行规范、高水平的肛门括约肌修复手术，有助于降低肛门括约肌损伤的发病率和由此引发的诉讼。

在Cochrane图书馆中搜索相关的随机对照试验、系统评价和荟萃分析。在MEDLINE和EMBASE中从2006-2014年搜索，最后一次搜索的日期是2014年11月。还搜索NICE，Trip和美国国家指南文库（National Guideline Clearing house, NGC）有关的指引和评论。

在本指南中使用的证据类型的定义来自苏格兰校际指南网络。如果可能的话，在建议的基础上明确相关的支持证据。缺乏证据的区域突出显示，并注释为"良好的实践点good practice points"。

4.1产科肛门括约肌损伤如何进行分类？　

● 推荐使用本指南的分类方法描述产科肛门括约肌损伤。（D）

● 如果对于Ⅲ度裂伤的程度不确定，可将其归为较高级别的损伤中。（√）

Sultan描述的下述分类已经被国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）和RCOG采纳：　

I度裂伤：会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤　

II度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤　　

III度裂伤：有肛门括约肌复合损伤　

3a：肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）肌层撕裂<50%

3b：EAS肌层撕裂>50%　

3c：EAS和内括约肌（internal anal sphincter，IAS）均有损伤　

IV度裂伤：内、外括约肌以及肛门直肠黏膜均发生损伤

产科相关肛门括约肌损伤（OASIS）包括会阴III度和IV度损伤。

肛门失禁/便失禁（Anal incontinence）是指排气和/或粪便的不能随意控制，严重干扰生活。

直肠扣眼裂伤（Rectal buttonhole tea）

如果直肠黏膜损伤但伴有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴IV度撕裂，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。如果不及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。

5.1 产科肛门括约肌损伤是否可以预测？　

● 临床医生应识别OASIS的危险因素。（√）

● 临床医生应意识到存在危险因素并不意味着能准确预测OASIS发生。（D）

已证实以下为OASIS的危险因素，然而在不同的研究中报道的风险值有较大差异。　

亚洲人（OR 2.27，95%CI 2.14-2.41）

初产妇（相对危险度[RR] 6.97，95%CI 5.40-8.99）

出生体重大于4 KG（OR 2.27，95%CI 2.18-2.36）　

肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72-2.08）　

枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07-2.89)

第二产程延长：

● 第二产程持续2到3小时（RR 1.47，95%CI 1.20-1.79）

● 第二产程持续3到4小时（RR 1.79，95%CI 1.43-2.22）

● 第二产程持续时间超过4小时（RR 2.02，95%CI 1.62-2.51）

器械助产：　

● 无会阴切开头吸分娩（OR 1.89，95%CI 1.74-2.05）

● 会阴切开术头吸分娩（OR 0.57，95%CI 0.51-0.63）

● 无会阴切开术下产钳助产（OR 6.53，95%CI 5.57-7.64）

● 会阴切开术下产钳助产（OR 1.34，95%CI 1.21-1.49）

5.2 产科相关肛门括约肌损伤可以预防吗？　

● 临床医生应该向患者解释，保护性会阴切开术是有争议的。（C）

● 器械助产时应考虑行会阴正中旁切开术。（D）

● 如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴正中旁切开术，应确保切开角度为会阴扩张时离中线60度角。（D）

● 胎头着冠时保护会阴可以起到预防性作用。（C）

● 第二产程热敷可降低OASIS风险。（A）

6.1 产科肛门括约肌损伤如何得到改善？　

● 所有经阴道分娩的女性，均可能有发生OASIS或"直肠扣眼撕裂"。因此，临床医生应对产妇进行系统检查，尤其在缝合前，检查包括直肠指检等，以评估其损伤的严重程度。（√）

根据NICE会阴保健指南，在评估生殖道损伤程度前，临床医生应：

向产妇解释将要做什么及其原因

进行吸入麻醉

确保照明设备良好

使产妇处于舒适且利于暴露会阴情况的体位

所有的检查应轻柔进行，并在分娩后立即进行。如果分娩后发生会阴裂伤，应进行更系统的评估，包括直肠检查。

生殖道损伤的系统评估应包括如下内容：　　

临床医生向产妇进一步解释将要做什么以及原因

跟产妇确认局部或区域麻醉的有效性

肉眼评估会阴部损伤的程度，包括涉及的解剖结构、损伤的最高位置和出血情况

如果怀疑会阴部肌肉组织有损伤，那么需要对直肠内、外括约肌进行检查

7.1 一般原则　

●会阴III度和IV度裂伤修补术应该由经过规范培训的医师或者由接受培训者在监督下施行。（√）

● 应在手术室进行修复，选择区域或全身麻醉，准备良好的照明和合适的器械。如果有大量出血，可给予阴道填塞，并尽快将患者转运至手术室。在某些情况下与一名资深的产科医生讨论后可在产房修复OASIS。（√）

● OASIS的修复中应避免八字缝合，因为八字缝合适合止血但可能导致组织局部缺血。（√）

● 修复后应进行直肠检查，以确保缝线没有穿透肛门直肠黏膜。如果直肠内摸到缝合线，应拆除。（√）

7.2 哪些技术可用于肛门直肠黏膜的修复？

● 肛管直肠黏膜撕裂可使用连续或间断缝合技术。（D）

● 如果能识别肛门内括约肌，最好将其单独间断或褥式缝合，缝合时不要尝试将肛门内括约肌重叠。（C）　

● 对于肛门外括约肌全层撕裂者，重叠缝合或端-端缝合效果相近。（A）

● 对于肛门外括约肌部分撕裂（所有3a和一部分3b裂伤）者，应使用端-端缝合。（D）

8.1 产科肛门括约肌损伤应选择何种缝合材料？

● 3-0 polyglactin缝线可用于修复肛门直肠黏膜，因为与聚二恶烷酮（PDS）缝线相比，它可能减少刺激和不适。（D）　

● 对于缝合EAS和/或IAS肌肉，无论是单股缝线如3-0 PDS缝线或编织缝线如2-0 2-0 polyglactin缝线结果相当。（B）　　

● 修复产科肛门括约肌时，应将手术结包埋于表浅的会阴部肌肉下方，以减少线结迁移至皮肤。（B）

9.1 谁来修复产科肛门括约肌损伤？　

● 产科肛门括约肌修复手术应该由经过规范培训的从业人员进行。（D）　

● 正规的肛门括约肌修复技术培训应作为产科培训的一个重要组成部分。（√）

10.1术后如何管理产科肛门括约肌损伤患者？

● 推荐OASIS修补术后使用广谱抗生素，以降低术后感染和伤口裂开的风险。（B）　

● 推荐术后使用泻药以减少伤口裂开的风险。（C）　

● 不推荐常规与泻药同时服用填充剂（Bulking agents，这里指例如Fybogel等品牌的膳食纤维，内含特有的活性纤维，能迅速吸收大肠内的水分并且膨胀，帮助肠道蠕动并排泄，从而改善便秘）。（B）

● 产科肛门括约肌修补的患者应就使用的抗生素、缓泻剂、检查情况和随访签署一份告知书。（√）　

● 建议患者OASIS修复后进行理疗，这可能是有益的。（√）　

● 恰当的时间进行随访（一般6-12周产后）。如果可能的话，随访由对OASIS特别感兴趣的临床医生进行。（√）　

● 如果随访时患者主诉便失禁或疼痛，建议转诊到专科妇科医生或结直肠外科医生处就诊。（√）

11.1 手术修复后的预后如何？　

● 在产后和EAS修补术后12月，60%-80%患者无症状。（B）

12.1 关于产科肛门括约肌损伤患者再次妊娠和分娩方式有什么建议？

● 前次妊娠发生OASIS的妇女再次妊娠时应就分娩方式进行咨询并清楚记录在案。（√）　

● 再次妊娠时预防会阴切开术的作用尚不明确，因此会阴切开术只在有指征时施行。（√）

● 前次妊娠OASIS者，如果有症状或有异常肛门内超声征象和/或肛门压力值，应建议择期剖腹产。（√）

13.1 对于产科OASIS损伤的患者应采取哪些恰当的流程和策略?

● 医疗机构应明确制定OASIS的管理方案。（√）

● 应制定文书记录所涉及的解剖结构、修复方法和缝合材料。（√）　

● 患者应该充分了解自己裂伤的性质和随访方案，并给予相关的书面资料。（√）