子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘剖宫产术中出血的应用

来源: 助产士网        浏览量:2074

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      孕妇发生前置胎盘时,胎盘附着于子宫下段,由于子宫下段平滑肌相对较少,随着孕周的增加,子宫下段肌层逐渐变薄。剥离胎盘后,肌层收缩力弱,肌层缩复不完全,血窦不能完全闭合,导致胎盘附着面广泛出血。另一方面,子宫下段菲薄,血运不如子宫体丰富,胎盘组织为获得足够的营养来供应胎儿生长,逐渐向子宫下段肌层深部生长,导致下段肌纤维破坏,丧失收缩能力。 严重者胎盘组织甚至会穿透子宫下段,出现胎盘植入。 当胎盘娩出后,胎盘附着部位血窦完全开放,出现大量出血。 目前胎盘因素已经成为产科子宫切除的首要原因。因此,如何处理前置胎盘患者剖宫产术中大出血的问题,一直是临床深入探讨的重点。

预防前置胎盘患者剖宫产术中产后大出血的首要措施是加强子宫收缩。缩宫素是最传统用药,起效快,维持时间短,用药途径多,前列腺素制剂与缩宫素同时使用具有协同作用。卡前列素氨丁三醇是最新的前列腺素制剂,可使全子宫平滑肌强力收缩,且维持时间长,其强度达到强直宫缩的程度,能直接关闭子宫螺旋血管,子宫内膜血管得到阻断,从而达到止血目的。卡前列素氨丁三醇经过特殊的甲基化,药物的稳定性提高、半衰期显著延长,提高了药效作用时间,减少了药物使用量及频次。 在本研究中,2 组患者在娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素、前列素氨丁三醇,然后助娩胎盘,对照组 50 例、治疗组 42 例在胎盘娩出后子宫收缩恢复较好、出血量少,减少了干预措施,利于患者术后恢复。 对于子宫收缩药物使用后仍出血较多的患者可采取缝合出血部位、宫腔填塞纱条、血管介入栓塞等方法。

 但上述方法均存在不足之处。 如胎盘附着部位大面积出血,缝合出血部位效果欠佳;术中宫腔填塞纱条,如纱条填塞、缝合不当可导致隐匿性出血、术后纱布条取出困难,且易致官腔感染、迟发性出血等并发症;血管介入栓塞主要适用于血管性出血,在术中出血较多时,血管介入栓塞需要一定的时间,可能耽误抢救时机,且血管介入栓塞治疗需要相应的设备,较高的技术水平,不宜在基层医院开展。

子宫的血供丰富,主要由卵巢动脉及子宫动脉供应。 子宫动脉发自髂内动脉前干,在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行,经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧,相当于宫颈内口水平 2 cm 处横跨输尿管至子宫侧缘此后分为上下两支。 子宫动脉上行支较粗走行于阔韧带内沿宫体侧缘迂曲上行,主要供应子宫体、输卵管、部分卵巢的血供;子宫动脉下行支较细,主要供应子宫下段、宫颈及阴道上 1 / 3 的血液循环。 

有研究显示,对前置胎盘剖宫产术中发生产后出血的患者,结扎双侧子宫动脉上行支可有效减少子宫的血液供。在本研究中,对应,减少术中出血,降低子宫切除率照组采用 结扎子宫动脉上行支处理术中大出血,有效率51.8% (130 / 251) 。 还有研究显示,结扎子宫动脉下行支后,子宫下段胎盘附着处血供明显减少,出血量随之减少,利于局部血栓形成,进而彻底止血;而子宫血运丰富,6 ~ 12 h 后即可形成侧支循环,此时出血部位血栓已牢固,不会发生再次出血。研究显示,结扎子宫动脉下行支治疗子宫、宫颈出血有很好的疗效。本研究结果显示,对前置胎盘剖宫产术中发生产后出血的患者结扎双侧子宫动脉下行支,能有效减少子宫出血量,有效率为 68. 5% (204 / 298) ,明显高于对照组,且避免过多的实施止血操作,缩短了手术时间,有效减少输血、输液量,降低了子宫切除率,节约了医疗费用。

文章来源:中华解剖与临床杂志201504/张延新

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