妊娠20周或者大于20周时胎儿死亡称为死产，是美国最常见的不良妊娠结局之一，几乎每160位孕妇中1位发生死产。每年大约26000例死产相当于婴儿
的死亡数目。美国的死产率高于其他发达国家。1999-2003年死产率缓慢但平稳地下降，平均每年1.4%。然而，婴儿死亡率下降快2倍，平均每年
2.8%。自从2003年，美国死产率保持在0.62%，比全民健康目标的0.41%高出1.59%。
美国死产发生率显示出明显的种族差异。非西班牙裔黑人妇女死产发生率比非西班牙裔白人妇女高出2.3倍。然而，死产中的种族差异仍无法解释。
死产合作研究网络（SCRN）是由尤尼斯肯尼迪施莱弗儿童健康和人类发展国立研究所（NICHD）所创办的，旨在解决这一重大的公共健康问题。NICHD
在2001年召开的专家研讨会得出的结论是重要的，但是解决死产的原因和地域问题是不够的。因此，SCRN的主要目标之一是确定美国不同种族不同地区分布
人群的死产原因。SCRN设计并进行了基于人群的多中心的病例对照研究（死产儿和活产儿），旨在确定不同种族不同区域死产的死因。
2006年3月至2008年9月，SCRN进行一项关于死产的基于人口的病例对照前瞻性研究，包括分娩时的死产儿和活产儿。涉及的区域有罗得岛，马萨诸塞
州，佐治亚州，德克萨斯周以及犹他州。通过对其区域的59所三级医疗中心和社区医院进行研究，这些医疗部门承担着至少90%死产和活产分娩，每年这些医院
的分娩超过80000。出生时死胎的定义是出生1-5分钟内Apgar评分为0，并且没有直接观察到生命迹象。而活胎儿被终止妊娠则排除。胎龄是由末次月
经第一天计算起，产科超声检查，IVF-ET排卵时间及胚胎移植时间来决定。研究内容包括全面的胎儿尸检，围产期病理学家对胎盘进行统一的病理评价；分娩
住院期间的标准化问卷，产前检查，产前住院情况以及住院分娩情况。对产妇种族进行评估，旨在明确死产有无种族差异。收集产妇血液提取血清和DNA，胎儿脐
带血(可用时)，胎盘组织，以及胎儿组织。
对于死产儿，一组实验室检查推荐给所有参与医院应用于临床，包括围产儿尸检，胎儿染色体核型，母胎是否溶血，血清抗体筛查，细小病毒血清学检查，梅毒，糖
化血红蛋白，抗心磷脂抗体和毒理学筛查。研究的目的在于筛查与死产已知的原因如感染，染色体异常，胎儿发育异常，母-胎溶血以及孕产妇疾病。每例死产由2
名医师(母胎医学或新生儿专家)集中详细评估。复杂的病例则由遗传和围产期病理学专家多学科会诊评估。
死因按照研究目的分成以下几类：胎盘原因；产科并发症如宫颈机能不全，胎盘早剥，早产，胎盘早剥，早产，胎膜早破；胎儿结构畸形或遗传异常；感染包括胎
儿，胎盘，或孕妇严重的全身性感染；孕妇并发症包括糖尿病，抗磷脂抗体综合症，高血压疾病（慢性高血压，先兆子痫）；脐带异常如脱出，狭窄，血栓形成和其
它情况如水肿，早期羊膜序列破裂。
统计学分析
描述性统计用于死产儿人口学特征和产科分娩时情况，每个死产儿进行独立的描述。Fisher确切概率和χ?检验用于评估其关联性。SAS/STAT软件进行统计学分析。
结果
共有953位分娩死产儿的孕产妇（972死产儿）符合条件。其中126名没有找到，因为出院前没有明确确定或者是因为家人要求保护隐私。另外164人找到
了但拒绝参与此项研究。剩下663名孕产妇(676名死产儿)参与此项研究，其中560名妇女同意部分或完整尸检。本文集中研究500名孕产妇，对其
512例死产儿进行全面的尸检，其中425名死产儿在分娩前诊断死胎，称为产前死胎。在500名死产儿中，465名是单胎，34例是双胞胎（22例是单胎
死亡，12例是双胎死亡），1例是三胞胎（1胎死亡，余2胎活产）。参与本项研究的孕产妇的死产儿进行或者未进行全面的尸检，这些孕产妇有着相似的年龄、
种族、婚姻状况、保险状况及收入。进行全面尸检的妇女比那些没没有进行尸检的妇女更可能进行孕早期、孕中期的产前检查，并完成大专以上教育。
纳入本研究中有180名是非西班牙裔的白人，171名西班牙裔的白人，112名非西班牙裔的黑人，36名其他族裔的妇女。她们的平均年龄是27.4
岁，238名已婚，469名进行孕早期和孕中期产前检查，211名有退伍军人保险或个人保险，255名接受公共援助，31名没有医疗保险。
几乎三分之一的死产(160例)发生在妊娠20周-24周，259例发生在孕28周前。产前死胎的孕龄和产时死产的孕龄显著不同，产时死产发生于妊娠24
周前，产前死胎发生于妊娠各时期。非西班牙裔黑人相对于非西班牙裔白人来说，产时死产的发生率要高。非西班牙裔妇女发生死产的孕周要比其他种族发生死产的
孕周要早。
产科并发症（150例）是死产的最常见的死因，包括胎盘早剥（38例），多胎妊娠并发症（31例），早产、胎膜早破、宫颈机能不全通常合并有染色体异常
（77例）。胎盘异常（121例）包括24例临床证据表明子宫胎盘功能不全，39例产妇患有血管疾病，其它包括胎儿遗传/结构异常有70例，感染66例，
脐带异常53例，高血压疾病47例，孕产妇并发症有40例。围产儿尸检阳性结果161例，357例染色体核型检查异常有32例。
讨论
胎盘疾病是造成产前死产的主要原因。本研究部分死产的死因是由于感染或是因为染色体异常造成的，这和其它的研究结果相似。而在本研究中死产的原因是并发胎
儿异常发育，此要比已报道的其它研究的比例高。脐带异常占了死产可能死因的10%，本比例要比以前的研究要高，并且在妊娠大于32周的死产中更普遍。脐带
异常作为一个潜在的可预防的死产死因，应该值得进一步研究。
这种一致而持久的死产的种族差异性在很大程度上仍然难以解释。本文研究结果强烈表明非西班牙裔妇女过高的死产率可能是因为产科并发症、感染，或者是合并此两者病因，此类死产多发生于产前且妊娠不到24周。
降低死产率需要彻底调查死亡原因。通过系统全面的评估后，本研究中大多数的死产病例的死因确定下来了。因此，尸检，胎盘组织学检查，染色体核型检查强烈推
荐。另外，采取干预措施预防早产，应该考虑到随着妊娠年龄的增加死产的病因有所不同，以及随着种族的变化死因亦有所不同。
来源：中国妇产科网
