概述：大小便失禁和盆腔脏器脱垂是已生育的育龄妇女的常见问题。产伤中最受人关注的因素是产次和分娩方式。然而，PFD的发生风险与盆底疾病的关系目前尚
无定论。阴道分娩被认为是PFD的主要因素；妊娠本身也可能导致机械和激素水平的变化。年龄、雌激素水平、遗传因素和体重过重等其他因素在盆底功能紊乱的
发生中均有可能起作用。关于盆底疾病的发生提出了众多的假设理论来阐述妊娠和分娩对盆底的影响，比如：多次生产后膀胱颈向前或向后移动；耻尾肌产生的向前
的力量在尿道闭合系统有很大的作用，连接组织对盆底韧带和肌肉组织的损伤可能是发病因素之一；阴部神经的损伤导致盆底肌肉失去神经支配。
要点
?盆底肌肉锻炼作为预防措施应该在第一次妊娠就进行；
?在不可避免要使用器械助娩时，吸引器较产钳更好；
?医疗工作者必须告知患者剖宫产潜在的并发症；
?对于先前没有盆底器官脱垂高危因素的孕妇，不必为此行剖宫产；
?由于盆底器官和尿道、肛门失禁是多种因素的，这使得阴道分娩在PFD发生中的确切作用更难解释。
剖宫产在预防尿失禁中的作用
目前，研究证实经阴道分娩的妇女有较高的尿失禁发生率。流行病学研究证实了初次分娩对压力性尿失禁（stress urinary
incontinence,
SUI）的发生影响最大。第二产程时间的延长、阴道手术、分娩损伤和新生儿体重大均可影响产后SUI的发生。不论在产程发作前或发作后行剖宫产，产后发生
尿失禁的风险相同。但是不论何时行剖宫产，其产后尿失禁的风险都较阴道分娩低。
盆底肌肉的力量被认为是产后发生SUI的有力的预测指标。很多研究表明多次生产的妇女盆底肌肉力量较一次分娩的妇女弱。与阴道分娩有关的肛提肌撕裂损伤可能加重产后SUI。
高龄产妇和阴道手术均可能是损伤的高危因素。同阴道分娩相比，尽管选择性剖宫产降低了近期发生SUI的风险，但是目前无足够的长期证据支持其预防产后SUI作用。哮喘、便秘、和母体体重指数大于30均是引起尿失禁的风险因素。
在治疗和预防SUI方面，产后盆底肌肉锻炼被证明是有效的。根据2010年ICI（Consultation on Incontience）的报道，盆底训练仅对有高危因素的的妇女有效，例如胎儿过大或第二产程使用阴道助产的妇女。
目前尚无被广泛接受的临床标准来判断产后尿失禁高位妇女。因此必须充分比较剖宫产对母体的风险和对SUI的预防作用，权衡利弊后再做决定。
剖宫产在预防肛门失禁中的作用
产后肛门失禁的发生率约为6.8～18%。当探讨生产和分娩对肛门括约肌的影响时，便秘和肛门失禁应同时考虑。随着年龄和产次的增加，其对肛门失禁的影响越来越大。
阴道手术助产与随之而来的大便失禁有关。阴道分娩和剖宫产对肛门失禁发生率的影响无显著的差异。大部分肛门失禁的发生与肛门括约肌损伤、阴部神经损伤以及肛提肌断裂有关。有失禁家族史和体重指数超过30与肛门失禁发生显著相关。引产和阴道分娩与肛门失禁无关。
会阴切开和产前有肛门失禁病史的妇女与产后出现失禁症状有关，但并非所有的文献都支持此观点。大多数的临床指南并不推荐常规使用会阴切开来预防肛门失禁。
但会阴正中切开可减低胎吸和产钳引起的括约肌裂伤。剖宫产不能用于预防肛门失禁。对计划阴道分娩的孕妇产前进行是否需要阴道助产的评估可降低对肛门括约肌
的损伤。
剖宫产在预防盆腔脏器脱垂中的作用
既往的研究表明，导致盆腔脏器的原因包括阴道分娩所导致的筋膜缺陷、胶原和结缔组织的分解代谢、肛提肌的损伤和外阴神经的损伤。产钳助产发生脱垂的风险是
阴道分娩的6.4倍。年龄、产次、体重超重、既往有结缔组织缺陷的病史、脱垂的家族史、工作负重、便秘、大便密结以及困难的吸引术等均可导致器官脱垂症状
的出现。其中，产次与盆腔脏器脱垂是否需要手术治疗关系最密切。
结论
研究表明每预防1例PFD的发生，需要有5～7人进行剖宫产。与PFD检测相关的参数在决定支出费用和生存质量方面起着很重要的作用，
但目前尚没有关于只生1胎的剖宫产和顺产的成本—效益分析研究。这些研究经常是与所在经济模式相关。
盆底肌肉锻炼作为预防措施应在第1次妊娠时就提供给患者。如果无法避免要使用阴道助产，应尽量使用吸引器，而不是产钳。诸如会阴切开、直立分娩、延长用
力、会阴按摩和热敷等产科技术在防止产后盆腔脏器脱垂作用很小。目前尚没有足够的科学证据表明选择性剖宫产可预防既往健康的患者发生PFD。
目前的证据表明医务工作者不能为了降低盆底疾病的发生而对既往无高危因素的孕妇进行选择性的剖宫产。
来源：中国妇产科网
