近年来，由于辅助生殖技术中普遍采用了促排卵药物，使得多胎妊娠的发生率明显增加。多胎妊娠增加了孕产妇严重并发症的发生概率，如旱产、妊娠期高血压疾病、产后出血等，使出生婴儿的健康状态受到严重的影响，因此在临床上普遍开展减胎术作为补救措施。
(一)适应证
1.妊期早期经B超证实宫内妊娠,3个胚囊者，即行选择性减胎术。减灭1个或多个胚胎，一般保留2个胎儿，使其正常发育。
2.行药物促排卵或体外授精一胚胎移植(IVF-ET)等助孕技术治疗的孕妇，常因有多个卵泡发育及排卵，或将多个胚胎或配子移植于宫腔及输卵管内，从而发生多胎妊娠。对此类孕妇应及旱行阴道B超确定其妊娠的胚胎数目，酌情行减胎术。
(二)减胎方法
1.穿刺胚胎或胎儿的选择综合以下因索选择减灭的目标胚胎或胎儿:①利于操作的胚胎或胎儿;②原始心管搏动较弱的胚胎或胎儿;③胚芽最小和(或)胚芽与孕囊发育不成比例、轮廓较模糊的胚胎或胎儿;④单卵双胎的胚胎或胎儿。
2.术前准备术前检查血常规、凝血功能、血型、肝功能及阴道清洁度。手术前一天开始应用黄体酮60mg肌内注射,1/d，术前30min肌内注射鲁米那0.1g,哌替啶50mg，围手术期应用抗生索。
3.减胎步骤
(1)孕早期减胎方法:孕早期患者于孕7~8周确定胎心时行减胎术。术时排空膀胱,1%醋酸洗必泰液消毒外阴阴道后用生理盐水冲洗干净并擦干。使用带
16G阴道穿刺装置的B超阴道探头，穿刺前扫描再次确认有心管搏动的孕囊数目。选择好减灭目标胚胎后，调整减灭胚胎的心管搏动区处在屏幕显T的穿刺径线
上，用16G穿刺取卵针由阴道弯隆部进针，沿着穿刺径线经宫壁刺人胚胎胚芽心管搏动处，开动负压吸引器，调负压至250~350mmHg，小幅度、一次或
重复抽吸直至胚胎组织全部或大部分吸出，尽可能不抽吸羊水;确认胚胎完全吸出后或残留胚胎无胎心搏动时，退出穿刺针。助手检查试管内是否见到组织物以再次
确认。需要减灭第二胚胎时，可不必拔针，仅转动探头改变针尖方向即可连续穿刺。对其他待减孕囊重复上述步骤。
(2)孕中期减胎方法:孕妇排空膀胱，平卧位。使用腹部B超探头扫查，了解每个妊娠囊的位置及毗邻关系。选择好减灭目标胎儿后确定穿刺径线，调整减灭胎儿
的心管搏动区处在屏幕显不的穿刺径线上，按穿刺常规要求处理探头及皮肤，在严格无菌操作下先将穿刺针沿着穿刺径线刺人腹壁。经宫壁刺人胎儿心脏区，此时可
见胎儿心律失常，然后拔去针毖，用注射器回抽有血，证实穿刺针尖在胎儿心脏区后，再接装有10%氯化钾的注射器，缓慢推注，直至胎心停止跳动后退出穿刺
针，不必抽吸囊液，防止宫内压突然下降影响被保留孕囊移位。术毕后再次扫查B超，确认减灭胎儿及保留胎儿的情况。
2.术后处理要求所有患者限制活动3~5d,静脉用青霉索类或头袍类抗生索3d预防感染;继续应用黄体酮60mg肌内注射,1/d,3~5d;外阴清洁护
理1
/d，共3d;术后第1d、第3d,1周和2周时随访，B超检查;减胎术后的第1d，必须认真地进行B超检查，明确胎儿是否确切被灭活。对于没有达到减胎
目的的胎儿还可以在减胎术后的第3d实行二次减胎术，以免失去
最佳的减胎时机。孕3个月后接受常规产前检查，随访至分娩后。
(三)减胎时机的选择
妊娠早期孕囊小，胚胎组织少，减灭后可完全吸收。术后出现凝血功能障碍等并发症少，因而多胎妊娠减胎术多于孕早期实施，孕早期经阴道途径更加简便、省时省
力、并发症少，而且在感情及伦理方面可能更易为患者所接受。但是孕6~
8周行胚芽抽吸术尚存在潜在的不利影响:①此期减胎后，保留胚胎仍有发生自然减灭的可能;②孕早期多胎妊娠减胎术不同于孕中期产前诊断后针对异常胎儿实施
的选择性减胎术(selected termination; selected feticide)
,其施行过程中往往事先并不知道哪一个胚胎异常，减胎的依据多是孕囊的位置及手术是否方便，最终可能事与愿违地减灭了正常胚胎，而保留了发育异常的胚胎，
导致畸形儿的出生。最近有学者提出将两种方法结合，即将多胎妊娠保留到妊娠中期，经产前诊断后减灭异常胎儿，称为选择性多胎妊娠减胎术，但经产前诊断明确
的畸形种类有限，以及诊断的准确性仍有待提高，该方法尚不能普及。此外，因多胎妊娠中非染色体结构畸形主要发生于单卵双胎妊娠，故3胎及3胎以上的多胎妊
娠减胎时应首选单卵双胎孕囊。对于单卵多胎和单卵双胎，由于胎儿绒毛间存在着丰富的血管吻合支，若只减灭囊内其中之一的胎儿，减胎操作常引起在同一个羊膜
囊内的胎儿自行停育、流产。故对这类患者，减胎的原则是:要么就全部保留，要么就全部减灭。
(四)手术途径的选择
减胎手术途径包括经宫颈、经腹、经阴道3种途径。
1.经宫颈途径因扩张宫颈吸出孕囊改变了宫腔容积致使减胎术后流产率高，现已弃用。
2.经腹途径是在腹部B超引导下，穿刺针经下腹壁、膀胱及子宫壁达目标孕囊并向胎心注人氯化钾或高张溶液致使胎心停搏，虽相关资料显不经腹及经阴道途径减
胎术后妊娠丢失率相似，但经腹减胎因腹肌张力大，针尖活动方向难于控制，尤其当胚芽较小时更不易将药物准确注人胎心，以致减胎失败，因此经腹途径已较少用
于孕早期减胎，而主要用于妊娠中期
的多胎妊娠减胎。此方法存在一定的技术难度，除操作者应具有熟练的穿刺技术和临床知识外，应严格注意以下要点:①选择减胎时间应在胚胎及胎心清楚显T后进
行。12~14周较好，因此时胚胎发育可对比性及可选择性较佳。②被减掉的胎儿数目要根据临床需要和孕妇妊娠承受能力而定，被减胎儿应在反复、认真对比每
个妊娠囊、胎儿发育情况后而定。原则上应选择孕周与胎儿发育相对不成比例、胎心搏动的胎儿弱、胎囊不规则者作为减胎术的对象。③穿刺术要求稳、准、轻、
缓，选择好进针通路，在尽可能远离被保留妊娠囊前提下，一次性准确刺人穿刺靶标，如一次末成功可略改变方向再穿，但切忌反复多次，多部位、多方向穿刺，以
免损伤
被保留的孕囊及胎儿，引起子宫过度收缩导致流产。④术后嘱患者卧床休息2~ 3d，如腹痛明显或阴道出血较多，应给子临床相应处理。
3.经阴道途径 阴道探头贴近子宫，穿刺距离缩短，无经腹途径中腹肌活动对穿刺的不利影响，使得操作的准确性大大提高;穿刺时误伤腹腔脏器及血管的可能性较小，患者痛苦小。此外，阴道探头分辨率较高，可使经阴道减胎较经腹减胎提前4~6周进行。
(五)减胎方式的选择
可采用胚芽抽吸、机械绞杀、药物注人3种常见方法。
1.胚芽抽吸多于孕6~8周实施，此阶段的胚芽组织由原始的内、中、外3个胚层构成，组织疏松，易于抽吸，对宫腔干扰较小，此外，胚芽抽吸术后残留组织较
少。相关研究显不，减胎术后发生的早期流产可能与局部的无菌性炎症反应有关，残留的坏死组织越多，局部聚集的炎性细胞及释放的细胞因子、前列腺索等炎性介
质也越多，诱发宫缩引起流产的概率亦越大。还有报道指出，胚芽抽吸过程中孕囊迅速塌陷，可引起宫内出血，引起保留胚胎流产。
2.单纯机械绞杀法减胎于孕8周前进行，但因宫腔操作幅度较大，且残留坏死组织较多，会致术后流产率较胚芽抽吸法高。
3.胎心局部注人氯化钾或高渗液减胎，有报道认为不仅存在胎心复跳的可能，且局部注人的氯化钾可能通过胚胎间存在的血液循环交通支进人其他胚胎，致使保留胎儿的丢失率(流产率、死亡率、新生儿死亡率)较胚芽抽吸术高，以及发生新生儿畸形的可能性增高。
(六)并发症
1.宫内感染减 胎后合并感染间距时间少于8h，感染往往难以控制，应及旱终止妊娠，以免并发子宫内膜炎和输卵管炎等，失去再次妊娠的机会。过多的减胎手术操作次数也是造成感染的重要原因，减胎次数越多，感染机会越大。
2.产妇出血.脏器损伤
3.流产 减胎术后的流产率为5. 4%~9.1%
4.减胎术后保留胚胎停止发育 宫腔内各胚胎发育着床情况各异，个别胚胎有停止发育的克能，故减胎的结局可能比预期保留胚胎数目低。
5.减胎失败胚胎继续存活，需再次减胎。
6.继续妊娠的胚胎畸形率可能增高
综上所述，技术成熟的B超引导下行多胎妊娠选择性减胎术是安全有效的，但即便如此，减胎术也只是多胎妊娠发生后的一种补救措施，我们仍应以如何预防多胎妊
娠为最终目标，更为积极、深人地开展相关技术的研究，以期更有效地控制多胎妊娠的出现，进而减少母婴并发症的发生，提高新生儿的存活质量。
来源：中国妇产科网
