胎粪吸入，脑瘫及其他胎儿新生儿疾病

表93-1 产前及围生期导致儿童脑瘫的危险因素

来源：Torfs CP, van den Berg B, Oechsli FW, etal: Prenatal and perinatal factors in the etiology of cerebral palsy. J Pediatr 116:615,1990.

生产过程中的事件
产科医生和法律系统很自然的想了解脑瘫是否和生产过程中的处理不当有关，以确定是否可以预防或避免，但是实际情况是有70%到90％的病例是生产过程中窒 息以外的因素所导致。目前正在研究持续胎儿电子监护对脑瘫的预测或预防作用，现有的多方资料显示这种监护既不能预测，也不能降低脑瘫的危险性，另外，也没 有发现可以预测脑瘫的特定胎心率类型（见第13章）。
新生儿脑病
新生儿脑病用来描述新生儿期的神经功能紊乱综合征，包括启动呼吸障碍和难以维持呼吸运动，张力低下，反射低下，神志处于正常之下，常有惊厥。有很多脑病的 致病因素不引起脑瘫（ACOG，AAP2003），其中之一是缺氧，根据原因不同，可以发生在生产过程中，以及或者在怀孕期间。轻度脑病表现为易惊、烦 躁、恐惧、战战兢兢、肌张力升高、肌张力低下；重度脑病出现昏睡、肌张力严重低下、偶发惊厥；重度脑病时出现昏迷、多发惊厥、反复呼吸暂停。重度脑病预示 会出现脑瘫和认知障碍。
高胆红素血症
未结合胆红素或者游离胆红素可以自由通过胎盘由胎儿到母体，反过来也是如此，如果母体血浆中未结合胆红素水平升高，母体胆红素就可以通过胎盘进入胎儿体 内。来自胎儿的葡萄糖苷酸胆红素是水溶性的，在血浆浓度升高时沿正常途径自肝脏分泌入胆汁以及自肾脏排入尿液，胎儿的非结合胆红素不能排泄入尿液及胆汁， 可以引起婴儿的严重疾病。
核黄疸Kernicterus
对胎儿新生儿特别是早产儿血液中非结合胆红素高度重视的原因是因为与核黄疸有关，基底节区和海马区被胆红素染黄标志着这些区域的变性，存活的婴儿表现为痉 挛、肌肉不协调以及各种程度的智力低下。虽然核黄疸可以发生于非结合胆红素浓度比较低的情况下，特别是在早产儿中，但是在血液非结合胆红素浓度高于 18～20mg/dL以后，核黄疸和非结合胆红素水平呈现正相关。
母乳性黄疸
母乳喂养婴儿出现母乳相关的黄疸是由于母亲分泌pregnane-3α,20β-diol到乳汁中，这种类固醇物质通过抑制葡糖醛酸基转移酶活性阻断了胆 红素的结合。牛奶和母乳可以阻断游离胆红素的再吸收，而出现母乳性黄疸婴儿的母亲的乳汁则无这样的作用，甚至可以促进游离胆红素的再吸收。
在母乳性黄疸时，血清胆红素水平在生后第4天开始升高，第15天达到峰值，如果继续母乳喂养，胆红素高峰会持续10到14天，然后在数周内缓慢下降。到目前为止，没有发现母乳性黄疸导致核黄疸的现象出现。
生理性黄疸
最常见的与溶血性疾病无关的非结合性胆红素引起的黄疸是生理性黄疸，在正常足月新生儿，血清胆红素在3到4天内升高到10mg/dL左右，染黄迅速下降，早产儿的胆红素上升期更长，也可能更严重。
治疗
目前治疗高胆红素血症已经广泛采用光疗，在某些未明机制下，光线可以促进肝脏分泌未结合胆红素，在多数情况下，应用光疗是胆红素发生氧化，从而降低胆红素 水平。光疗时应当尽最大可能将体表暴露在治疗光线下，每2小时给婴儿翻身，严密监测体温，防止脱水。荧光源应选用适宜的波长，眼部给予确切的保护，避免光 线照射到眼睛，至少在结束光疗后24小时内复查血清胆红素。极少数情况下需要进行换血治疗。
非免疫原因的胎儿水肿
胎儿水肿是指胎儿身体的两个或以上部位出现过多的液体，比如胸腔、腹腔、皮肤，一般合并有羊水过多和胎盘增厚。随着超声检查的普及，经常发现胎儿水肿情 况，致病原因也多数可以发现。很多致病因素可以导致胎儿水肿（表93-2），在妊娠24周前诊断出胎儿水肿尤其差，无论是何种原因导致的胎儿水肿，预后都 比较差。

表93－2 导致非免疫性胎儿水肿的原因和相关临床疾病

来自：Holzgreve W, Curry CJR, Golbus MS, Callen PW, Filly RA. Smith JC: Investigation of nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 150:805, 1984.

诊断
超声检查可以作出诊断，根据情况，可以进一步检查母体血液分析，包括血红蛋白电泳、K-B实验、间接抗人球蛋白实验、血清学检查（梅毒、弓形体、巨细胞病 毒、风疹病毒、小脱氧核糖核酸病毒B19）。脐带穿刺可以取样检查染色体核型、血红蛋白浓度、电泳、肝转氨酶、针对感染源的特异性IgM抗体血清学检查。
处理
有些心律失常可以用药物控制，胎儿－母体出血或者小脱氧核糖核酸病毒感染引起的严重贫血需要输血治疗，双胎输血综合征导致的其中之一胎儿水肿经过羊膜穿刺 可以缓解。因为和胎儿水肿有关的大部分病变对胎儿或新生儿来说是致死性的，所以多数情况下治疗是不可能的事情。一般来说，当持续存在胎儿水肿时，排除心脏 畸形和非整倍体的情况下，胎儿发育成熟度足以生存时，可以进行生产。非常早期的胎儿动态观察。
胎儿心律失常
因为实时超声检查的广泛应用，胎儿心律紊乱较前容易发现，成了一个相对常见的问题。尽管大部分胎儿心律失常是一过性的、良性的心律失常，但是某些心动过速 如果持续时间长，可以引起充血性心力衰竭、非免疫性胎儿水肿、甚至胎儿死亡。持续的心动过缓虽然很少伴随胎儿水肿，但可能存在心脏病变如结构性异常、自身 免疫性心肌炎等。表93-3列出了胎儿心律失常的分布情况。良性心律失常（孤立性期外收缩）是最常见的心律失常类型。

表 93-3 耶鲁大学198例胎儿心律失常的类型分布

括号内为此种心律失常的病例数

来源于：Kleinman CS, Copel JA, Weinstein EM, Santulli TV, Hobbins

JC: In utero diagnosis and treatment of fetal supraventricular tachycardia.

Semin Perinatol 9: 113, 1985.

胎儿持续性心动过缓的预后不佳，典型的心动过缓起因于房室间隔的结构异常或者心脏传导阻滞，半数先天性心脏传导阻滞病儿的母亲体内存在抗胎儿心肌组织的抗 体。抗SS-A（anti-Ro）抗体是最常见抗体之一，对传导系统有特异亲和力，由这些抗体激发的组织炎症产生永久性损害，幸存者很可能在出生后就需要 安装起搏器。
新生儿出血性疾病
新生儿出血的特征表现为自发性内出血或外出血，伴有血凝血酶原降低、维生素K依赖性凝血因子（Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）的极度降低。出血可以发生在出生后任何时 间，但是多数在生后一到两天后出现。新生儿可以是足月，外表健康，但是早产儿的发病率更高。病因除了维生素K缺乏以外，尚包括血友病、先天性梅毒、败血 症、血小板减少性紫癜、成红细胞增多症以及颅内出血。
血凝血酶原降低似乎与胎盘转运维生素K到胎儿的量少有关，孕妇血中维生素K的水平较未孕妇女低，目前尚且不明了维生素K通过胎盘的能力。新生儿维生素K缺 乏所致出血性疾病似乎与单纯母乳喂养缺乏维生素K的饮食来源供给，母乳中仅仅含有极少量的维生素K。母亲服用抗惊厥药物也会导致婴儿维生素K依赖性凝血因 子的降低（见第8章）。
新生儿出血性疾病可以通过肌肉注射1mg维生素K1（植物甲萘醌phytonadione）来预防，对已经出现的活动出血，可以静脉给予维生素K1。
血小板减少症
免疫性血小板减少症（ITP）
在罕见的情况下，来自母体的抗血小板IgG抗体引起胎儿－新生儿血小板减少，最严重的病例通常是由于同种免疫性导致，也可以见于母体自身免疫性疾病，特别 是免疫性血小板减少症。母体接受血小板减少症治疗方案中含有皮质类固醇，可以升高母体血小板水平，但是这种治疗方案一般对胎儿血小板减少无效。
同种免疫性血小板减少症（ATP）
本类型血小板减少症与免疫性血小板减少症有几个主要的不同，产生的原因是母体对胎儿血小板抗原产生同种免疫所致，与D抗原发生同种免疫的机制相同（Rh血 型不合，参见第91章），母体血小板水平正常，所以在新生儿出生后发现异常之前一般不会怀疑到此病。另外一个主要的不同点是同种免疫性血小板减少症的血小 板减少情况严重，经常产生颅内出血（参见第90章）。根据报道，ATP的发病率在1000到10000活产新生儿中有一例。
通常根据以下情况作出ATP的诊断：母亲血小板正常、无任何免疫性疾病的证据；婴儿血小板降低、无其他疾病的表现。在后继妊娠中，胎儿血小板减少症的再发 率大约在70％到90％，在以后的妊娠处理中包括脐带穿刺诊断胎儿血小板减少症以及诊断后给予母体大剂量静脉应用免疫球蛋白。
红细胞增多症和高粘稠综合征
有些疾病容易导致胎儿红细胞增多症引起血液高粘稠，包括慢性缺氧、双胎输血。血球压积上升到65％以上时，血粘度显著增加。表现出的症状和体征有：多血质、紫绀、神经系统异常。
更多内容可参考Williams产科学第22版第29章 "胎儿、新生儿疾病及损伤"

译者 刘月忠 山东省济南市中心医院

来源：中国妇产科网