1、该指南将提供最新的信息，这些信息来源于临床实践、与该技术相关的流产率、最佳的操、作技术和实施时间，培训和能力以及临床管理事项。
2.介绍和背景
羊膜腔穿刺术是英国目前最常见的侵入性产前诊断检查方法。大多数羊膜腔穿刺术的目的是为了获得羊水来做染色体核型分析检查，大部分医生会选择在孕满15周以后实施穿刺。孕15周前的羊膜腔穿刺术被认为是"太早了"。
绒毛膜取样术（CVS）通常在孕10到13周之间进行，是从子宫里吸出绒毛组织而不是羊水。CVS有经腹和经宫颈两种实施途径。经腹CVS还可用于大于孕13周的的妊娠。
3.证据确认和评价
Cochrane系统评价数据库和Cochrane临床对照实验登记库被用来检索相关的双盲随机对照实验（RCTs），系统评价和meta-分析。同样也检索了1966至2003年的Medline和Pubmed数据库。
用相关的Mesh主题词和所有的副主题词来检索数据库。关键词搜索如"羊膜腔穿刺术"、" 绒毛膜取样术"、"标准"和"副作用"综合应用。
该指南中对证据类型的定义来源于美国卫生健康质量研究中心。只要可能，指南的建议将建立在充分证据的基础上或和它们有紧密联系。缺乏证据的地方会着重标记并注上"这方面的研究欠缺"的字样。
4.流产率
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羊膜腔穿刺术所致的流产率大约是1%
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A
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关于羊膜腔穿刺术所带来的流产风险的最佳证据是丹麦1986年报道的一个随机对照实验1。这个研究随机选取了4606名年龄在24-35岁间的
低风险怀孕女性分为羊膜穿刺组和不穿刺组，羊膜腔穿刺是在B超的实时监控下选择20号穿刺针进行操作的。大多数穿刺时间选择在孕16至18周之间。穿刺组
的流产率比对照组要高1%左右，这个数值常在遗传咨询中被引用。超过50%的穿刺是由同一个穿刺者进行的，其余的是由4个技术不太熟练的医师进行操作的。
要求尽可能的避免误伤胎盘，但还是有15%的病例胎盘穿孔。仅0.5%的病例抽出的是血性液体。
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论证力度Ib
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最近几个比较大的非对照实验结论是该项技术操作所致的流产率能够降低到0.5%左右。不过，对于确定穿刺术后的流产是否由穿刺引起的这个问题上
还是有争议，特别是穿刺术后多长时间内的流产算是由穿刺引起的。操作医师应该知道这方面的知识，如果告知孕妇的是低于1%的流产率，应该确定与之相应的合
适回访时间。
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CVS术后的流产率比孕中期羊膜腔穿刺术术后的流产率要高
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A
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目前尚未有研究对CVS术后的流产率和未做CVS组的流产率进行对照。
CVS术（取样方法不限）后和孕中期羊膜腔穿刺术后的流产率的随机对照研究，发现前者稍高，3%左右4。但是，有一个随机对照实验对经腹CVS术和孕中期羊膜腔穿刺术后的流产率比较后发现，两者接近（6.3%与7%）5。上面曾经提到过，最近一些非对照实验报道了相对较低的"术后流产率"3-6。但是，所有这些研究都存在有很大的潜在的偏倚，这些数据对于不同机构被用作咨询的意义不大。
几个随机对照研究证明了经腹CVS和经宫颈CVS术后流产率的两者几乎一样7，8。仅丹麦的一个研究发现经腹CVS要更安全些，但是该研究两种操作的实施医师是不同的。有趣的是，meta分析比较了经宫颈CVS术和孕中期羊膜腔穿刺术，发现后者更安全（由CVS所导致的流产率是3%）4。
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证据力度Ia
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5.羊膜腔穿刺术和绒毛膜取样术时间
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孕满14周以前的早期羊膜腔穿刺术与孕中期羊膜腔穿刺术或CVS相比并不是一个安全的选择
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A
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有一个随机研究比较了经腹绒毛膜取样术和早期羊膜腔穿刺术，发现后者导致的流产率更高一些9。最近加拿大一个大型前瞻性随机研究报道，早期羊膜腔穿刺术与"晚些" 羊膜腔穿刺术相比，流产率更高（7.6%与5.9%）10。一个重要特征就是早期羊膜腔穿刺术组的胎儿畸形足发生率增高了十倍。
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因此建议，只在特殊情况下才采取早期羊膜腔穿刺术，并要告诉孕妇有可能伴随的并发症。
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论证力度Ia/Ib
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建议在孕满10周以前最好不要做CVS
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B
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CVS与口颌四肢发育不全和单发四肢缺陷之间的关系目前尚存在争论，这个问题最早是1991年提出来的，当时289名孕8周到9+3周接受
CVS术的孕妇生下的孩子中，有5个发现有肢体发育不全。但随后的一个分析并未发现该发生率和人群发生率之间的差异，其中大部分的CVS术都是在孕10周
以后进行的。而另外一些分析则支持两者有关联这个观点，虽然大部分病例只发现了极少数的口颌四肢发育不全综合征，且肢体短缩畸形的发生率并不高于
1/2000的人群发生率。大多数机构还是选择不在孕满10周以前做CVS，而随后的大多数研究也不包括孕10周以前的CVS。孕9周前进行的CVS仍有
可能导致四肢缺陷或其他缺陷，甚至是很有可能，因为CVS可能导致胎盘血流循环受影响，从而导致短暂的血流低灌注和血管痉挛现象。
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论证力度III
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6.知情同意书
在实施羊膜腔穿刺术和绒毛膜取样术以前，签署正式的知情同意书是比较好的临床行为。操作应该与皇家医学会和RCOG机构共同制订的知情同意书上的操作过程相一致。推荐使用卫生署的知情同意书格式3。
书面或口头的知情信息应该包括：操作可能会产生什么样的结果，怎样操作，什么时候做以及由谁来操作，怎样监控这类问题。还应该提供下面这些信息：
● 国家和地方关于该项操作的风险性
● 在当地细胞遗传学实验室样品分析(而后保存样品)
● 实验室分析的准确性
● 培养失败率
● 取报告的时间
● 用什么方式通知结果
● 获得检查结果后去找专科医师咨询的提示
如果没有书面知情同意材料，那么咨询过程，包括口头上的同意与否，都应该清楚地记录在病人的本子上。
7.方法
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羊膜腔穿刺术一直被认为是具有较高成功率和较低" 出血"率， 可能与直接处于B超监视下以及穿刺针尖一直都清晰可见有关
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B
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羊膜腔穿刺术所使用的方法在文献中有不同的描述。通常"盲式"操作过程包括触诊子宫的外形，把针插入选择好的点。而在超声引导下的穿刺，子宫的
内容物特别是胎盘位置是可视的。穿刺操作前，在母亲腹部标记出一个合适的位置，然后从腹部移开超声探测器，把针从标记位置插入。虽然这项操作可以使操作者
对羊膜腔穿刺术的可行性进行评估，但它并不能完全确保胎儿的安全性。相反，实时超声的应用可以使穿刺一直处于"超声的监测下"。
"实时超声监控"下的羊膜腔穿刺术较‘超声引导‘下进行有明显的进步。实时超声可以监控羊膜腔穿刺针，将羊水血污染的比例从2.4%降到0.8%。国外的两个研究也得出了相似的结果14，15。虽然这些研究用的是历史性的资料，但还是能明显看出结果改善的趋势，羊水血污染的比例减少，获得羊水的成功率增高。虽然实时超声监测已经大大降低了这种风16，
但仍有一些个案报道穿刺针引起胎儿严重外伤的事件。在穿刺时实时监测更能避免误伤肠的发生，且需要有更多的大型研究来证实实时超声引导下的穿刺能明显减少
并发症包括胎儿外伤的发生，并可以选择"盲法"或"引导"技术作为随机对照实验中的对照组是可能的。目前推荐用"超声实时监测"主要依据是可以避免羊水血
污染，因为血液的存在会影响到羊水细胞的培养。
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论证力度III
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穿刺过程中的超声监测最好由穿刺者来掌握。还有一种选择是超声监测是由一个单独的操作者来掌握的。无论医师个人的看法如何，现在还没有客观证据能证明其中那种方法更好。
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如果能提供到达羊水的方便途径且能避免穿刺针扎到脐带上，经胎盘的方式也可能是合适的
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B
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虽然传统的穿刺术以其能避开胎盘而被采用，但自超声实时监测实施以来，最近的证据表明穿孔并不与并发症增多有关。虽然Tabor et al. 1认为胎盘穿孔后流产率虽有所增加，但是另外三个囊括了2000多人的大型研究17-19并没有证实经胎盘CVS术实施后的流产率有所增加。不过在这三个研究中，只有一篇提到了穿刺针的型号大小17。事实上，如果只有经胎盘途径才能使羊水池不被血污染的话，可以选择这种方法。所有的学者都强调了穿刺进针时要从胎盘最薄处进。
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证据力度IIb
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穿刺针的外直径不应超过20号（0.9mm）
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B
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穿刺针的厚度是非常重要的影响因素，但是在如何选择合适穿刺针问题上的临床资料却很少。Tabor et al. 1使用20号穿刺针。一个建模实验比较了18，20和22号三种针，结论是针的规格越小，从针孔处流出来的羊水就越少20。
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证据力度IIb
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有部分专家建议在进针时选取特别的角度21，但是现有的临床数据不多尚不足以指导该项实践。
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证据力度III
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羊膜腔穿刺术会使人产生一定的焦虑感，但是大部分的妇女感觉穿刺时引起的痛感与静脉扎针时的痛感差不多22。van Schonbrock et al.做的的一个随机实验显示局部麻醉并不能减轻孕妇在做羊膜腔穿刺术时的痛感22。
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证据力度Ib
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应在超声的直接监控下做CVS术
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B
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不管是经腹CVS，还是经宫颈CVS，都必须是在实时超声监控下进行，这一点是大家都公认的。因所用穿刺针型号的不同（如，18号针，20号
针，17/19双号针，18/21双号针）和取样方法的不同（如，注射器被动吸取，真空吸收机被动吸取，组织钳），经腹CVS术在操作技术上有很大的差
异。因为现有资料中没有对不同方法引起的临床结果进行过比较研究，因此建议临床医生采取对他们来说相对较熟练的技术。同样的道理也适合经宫颈CVS术：虽
然有一些证据支持用小的组织钳而不是用被动吸取法，但是证据还不足以让熟练使用被动吸取法的医生必须转为使用组织钳23。
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证据力度IV
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8.操作者的技能
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非常熟练的操作者实施羊膜腔穿刺术，成功率可能会比较高，与穿刺有关的流产率也会较低。每年穿刺次数少于十次的操作者实施该穿刺术，术后流产率可能会较高。
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B
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操作者的经验和技术是非常重要的。一个研究对绝大部分羊膜腔穿刺术由同一个操作者实施与另一组由不常做羊膜腔穿刺术的操作者进行了比较。前一组的首次穿刺成功率是94%，羊水血染率是3%；后一组的首次穿刺成功率是69%，羊水血染率是16%24。虽然其他作者谈论的是操作者的经验在减少穿刺次数和降低羊水血污染上的重要性14，
但他们的研究时间跨度长，经历了羊膜腔穿刺术由"超声引导"变为"实时超声监控"的转变。在使用静态超声图象的时期，研究表明由每年穿刺超过50次的医师
实施手术，与手术有关的术后流产率是0.3%；而对于那些每年穿刺不超过10次的医师来说，与手术有关的术后流产率是3.7%25。最近一篇文章证明，在其研究期限(6个月)内，操作次数少于50次的医师的首次操作成功率是82%,而那些操作次数多于50次的医师的首次操作成功率则是93%26，但是，数据分析时并没有把那些不经常使用实时超声监控的非熟练医师纳入统计。有研究曾对非常熟练的操作者(每年穿刺超过100次)和不熟练操作者进行过比较，结果有显著性差异，后者引起的术后并发流产增加了6至8倍27,28。其他作者对一些操作者穿刺经验差异不明显的结果进行了比较，并不能显示任何参数统计上的差异29。
有趣的是，一个医学研究委员会的大型实验并没有得出明确的证据：4年研究期间随着操作者经验的增加，会增加绒毛膜取样术的安全性30。但是，在参加该实验前，对所有操作者都要求至少做过30次以上的穿刺操作。
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证据力度III
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对于把使用超声作为羊膜腔穿刺术或CVS术一部分的操作者，应该训练他们具有RCOG/PCR证书所提示的在产科超声上或同等水平上的能力。
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√
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足够的训练和保持较好的技术水平都是非常重要的。产前侵入性操作对超声的技术要求高于RCOG专科医师训练手册的全部要求。专科训练中的超声培训应该包括高于该水平的。超声培训最好是应该具有RCOG/PCR证书中涵盖使用产科超声或同等水平的能力。
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除非有完备的受训经历，否则不能独立操作羊膜腔穿刺术或CVS术，在培训时应使用临床技能模型，评估受训者与患者互动的能力，并具备监督管理程序。
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B
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在向孕妇实施穿刺术前，首先应该关注该医生最初接受培训课程中的临床技能模式。几个比较好的模式已经被构建，其中一些模式被证明是有效的31。Pittini et al.使用了一种非常有效的教学方法，它包括对受训者与患者互动能力的评估32。上述研究都证明经过培训后所有受训者的操作水平都有所提高，那些培训前经验最少的人提高尤为显著，说明这样的培训能够缩小学习差距。Nizard et al.主要关注的是技术层面，如在整个操作过程中能够看到穿刺针影象的时间有多长33。这个研究提示在这样的条件下，在没有更好的提高方法之前，需要有50到100次的穿刺训练。
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证据力度III
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研究生培训已经逐步转向面向能力的评估教育，而不是为了能达到一个特定的数字上的标准。在确实具备该种能力前，必做的许多监管下的产前侵入性穿
刺术没有记录。操作技能以及操作者都会得到相应的提高。由于没有合适的资料来指导实践，私人诊所应该有一套比较公开和通明的培训和评估方案，并且有一个很
负责的培训老师。地方的培训机构和NHS临床委托管理系统应该肩负起保证培训质量的任务。建议受训者每年至少应该在超声引导下做50次侵入性操作检查。
目前还不可能给出建立在循证基础上的建议，即有关受训者每年应该做多少次穿刺才能保持应有的技术水平的建议。主观上认为至少每年10次应该是比较合理
的。但是，人们应该做更深入的研究来判断一个受过正规培训的但在实际穿刺次数上还未达标的操作者究竟是否应该被认为是不合格的。
对穿刺后并发症如"还需二次穿刺"和"流产率"进行连续的审核监测是评估穿刺者水平的最好方法。经验丰富的操作者1,2导致的并发症的95%可
信区间提示50次连续羊膜腔穿刺术中至多允许4次或100次中至多7次出现这样的情况。流产并发症的允许发生率是50次连续羊膜腔穿刺术中不能超过3次或
100次中至多4次。有时某一群人特别不幸，或本身就具有高流产风险背景发生并发症的机会就很高。如果有这样的情况，客观上应做一项有关操作者技能的独立
性评价研究，为病人和相关操作者提供参考证据。
CVS术引起相应并发症的概率要更大，因为做CVS术的病人本身就有高流产风险的背景。在发现
胎儿颈部透明带增厚、囊性水样瘤、有遗传方面的问题时，孕妇就经常会被建议去做CVS术，而上述情况本身就与高流产风险紧密相关。在Cochrane评价
提示，CVS术取样失败率是2.5%到4.8%，术后自发流产率介于Danish5的3%和MRC研究的9%以及某些研究的近20%4之
间。如果把3%的取样失败率和3%的术后自发流产率作为金标准的话，对于50次连续CVS术中有5次取样失败或5次术后流产发生（或者是100次连续操作
中有8次发生这样的情况），则应该有一套外部评审方法来进行审核。很明显，任何外部评审都应该考虑病人自身的流产风险背景、胎儿畸形或其染色体核型异常的
孕妇的流产风险常显著增高。所有开展胎儿侵入性操作的机构都应该有完备的系统来对这些数据进行监测和记录。虽然国家或地方应该发展指南，但外部评审机制在
当地应该是一致的。
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当预计进行某些羊膜腔穿刺术可能会遇到困难时，应向经验丰富的医师咨询更进一步的指导意见
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√
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有一点是非常重要的，即穿刺者只有在超声图象上清楚地看到了羊水池中的胎儿和脐带时,才能进行羊膜腔穿刺术。当预计到可能会遇到某些困难时，应当考虑将病人转给经验更丰富的医师来处理。
对于任何穿刺来说，如果穿刺术尝试了两次仍不能获得足够分析的样本量，就应当和经验更丰富的医师商量共同解决。
9.多胎妊娠
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对多胎妊娠进行羊膜腔穿刺术或CVS术应由具有实施选择性终止妊娠技能的专家来操作
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√
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若是对多胎妊娠进行羊膜腔穿刺术或CVS术，操作者应该在超声检查方面具有较高的水平，因为这时对子宫内情况进行扫描要非常仔细。要保证能够对
每个胎儿各自取样，并在标签上分别注明，这一点是非常重要的。如果胎儿有比较明显的异常（如，脑积水，心脏缺陷）或性别不一致，非常有助于写标签。但是，
为了最大程度地减小把双胞胎的检查结果（染色体异常）弄混淆的可能性，对多胎妊娠的侵入性穿刺都应当由具有实施选择性终止妊娠技能的专家来操作。
若是对多胎妊娠进行羊膜腔穿刺术或CVS术，尽管有一系列的案例表明，使用单穿刺点技术，引发并发症的概率会小一些，但大多数临床医师还是倾向于选择两个不同的穿刺点34。因此多胎妊娠的穿刺后流产率可能比单胎妊娠的要高一些35。但是，现有的研究证据还不能对高出来的这部分风险进行正确的评估。
CVS术在双绒毛膜囊多胎妊娠中所起的作用是有争议的，因为绒毛膜组织交叉污染比例相对高，从而导致假阳性或假阴性36。只有在一些特殊情况并进行了详细咨询后，才能进行CVS检查。
10.孕晚期的羊膜腔穿刺术
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孕晚期羊膜腔穿刺术似乎与发生急症分娩风险增加没有联系。与孕中期的穿刺术相比，"还需二次穿刺"和血污染的并发症似乎更常见一些。
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B
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在有相应指征存在的情况下，才在孕晚期实施羊膜腔穿刺术。这些指征包括晚期染色体核型检查、目测羊水密度以判断溶血性疾病、羊水胰岛素检查、肺
成熟度检查、评估那些怀疑早产或羊膜早破病例的感染程度。许多研究晚期羊膜腔穿刺术风险的文献都提到进行了超声实时监测。最近一系列研究还报道了有大于
5%的穿刺术第一次穿刺未成功，5%-10%的病例有羊水血污染。对羊膜早破的病例进行穿刺，失败率还更高一些39。严重的并发症是比较少见的。在两项进行了194例和562例穿刺的研究中，没有发生一例因穿刺导致的急症分娩37，40，whilst Stark et al38报道的与穿刺有关的急症分娩率是0.7%。
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证据力度III
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11.控制感染
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除非有非常好的办法对超声探头去污染，或能够对超声润滑胶里的微生物进行检测，最好的方法仍然是在进行任何侵入性操作时都把探头装在一个消毒过的袋子里，并使用消毒的润滑胶。
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√
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曾经有在产前侵入性操作之后发生严重败血症，甚至导致孕妇死亡的报道。其风险并不能根据病例报道所估计，因为并没有提供分母方面的信息，严重败
血症的发生风险小于千分之一。穿刺时针尖不小心戳到了肠子，或接触了皮肤上污染物，或超声探头或润滑胶存在细菌。前两项可以通过规范的操作来避免，每换一
位病人就及时清洗超声探头是必须的41，但是在清洗需要和防止探头过早老化间存在着实际上的矛盾。有些机构把探头装在一个消毒过的
袋子里。超声用的润滑胶里存在有微生物，许多机构都有自己的办法来解决这一问题，包括在实施侵入性操作时使用无菌的润滑胶等。对感染的控制标准应该与任何
侵入性放射学诊断检查的标准一致。
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患有乙肝或丙肝的妇女在孕早期和孕中期也可以进行侵入性产前检查。应解释清楚有效资料的局限性。患有HIV的妇女应避免做这样的检查，特别是在孕晚期。
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B
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血液传播性病毒不仅是发生感染的危险因素，而且也是母婴传播病的一个可能的危险因素。对乙肝的个例研究很少42，但没有证据显示有母婴传播的风险。最近有篇综述43认为这种传播的风险非常小。通常都认为‘e‘抗原的存在与否十分重要。关于丙肝的垂直传播有少许的数据44，但是现在还没有证据表明因进行羊膜腔穿刺而使垂直传播的风险增加43。
许多研究HIV的文章认为侵入性操作可能是垂直传播的一个风险因素45，46，并建议避免。关于孕晚期操作检查方面的数据更有力一些46，相对危险性是4。有些文章认为倘若抗病毒治疗且孕妇携带病毒较少的话，孕早期的穿刺是安全的47。
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证据力度III
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每个病例都应该有Rh血型的情况。在国家的预防体制中，对实施穿刺的每个病例都应该用抗-D免疫球蛋白来预防这种溶血性疾病的发生48。
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证据力度Ia
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12.护理机构
这里的指南只是关于这两种操作的技术知识。对于孕妇和她的家庭来说，好的护理包含了比简单技术操作更多的东西。
可信任的机构应该保证仪器、环境、人员训练和随访的安排，并同实施终止妊娠的相关服务或机构以及那些能为染色体疾病或其他遗传疾病妇提供帮助的机构保持联系。
13.审核标准
● 穿刺后任何一个时期的流产率
● 需要多次穿刺的操作比例
● 未能获得足够样本量的操作比例
● 并发症发生率（羊水血污染，羊水渗漏）
● 建议每个机构都坚持对侵入性诊断操作进行记录以便于考核
参考文献（略）
附件：
临床指南是一个系统性撰写文本，有助于临床医生和病人对特殊情况适当处理进行选择。每个指南都是采用标准化方法进行系统性发展。这些建议并不提示管理或
处理的特定过程/应根据个体病人需求、资源、机构局限性和当地人群的变异等因素进行评价。希望当地可以将这些指南同当地临床实践结合起来，特别注意需要进
一步研究的临床不确定性方面。
上述指南所采用的评价证据分级和建议分级如下：
论据力度分类：
Ia 证据来源于随机对照试验的meta分析
Ib 证据来源于至少一个随机对照试验
IIa 证据来源于至少一个设计较好非随机对照试验
IIb 证据来源于至少一个设计较好quasi-试验的其他类型研究
III 证据来源于设计较好的非实验描述研究，如比较研究、相关研究和病例研究
IV 证据来源于专家委员会报告或意见和/或临床权威经验
建议分类：
A 要求至少一个随机对照实验作为一个质量好和具有一致性并提及特别建议的文献的一部分（证据分级Ia， Ib）
B 要求具有有效的很好对照临床研究但对建议主题是非随机临床试验（证据分级IIa，IIb，III）
C 要求从专家委员会报告或意见和/或临床权威经验来源的证据，提示缺乏直接应用于好质量的临床研究（证据分级IV）
临床好实践提示：
√ 所建议的最佳实践是根据指南撰写小组的临床经验
来源：中国妇产科网
