摘要 腹腔镜手术技术在妊娠期应用越来越广泛。迄今，关于妊娠期腹腔镜手术方面的资料还不足以就其安全性及确切并发症发生率得出结论。复习近年相关文献结果表明，虽然还需更多研究确定该技术确切的并发症发生率，但认为在妊娠期应用腹腔镜手术是安全的。
关键词 妊娠腹腔镜手术 妊娠期并发症 妇科疾病
目前妊娠期腹腔镜手术的应用已越来越多，而并发症的发生并无明显增加，但病例选择、适应证及禁忌证尚有待确定。
妊娠期腹腔镜手术的主要优点：① 切口小，术后恢复快，可减少妊娠相关的血栓栓塞之危险。②术
中肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，术后肠粘连、肠梗阻少。③ 切口疝少。④ 术中疼痛较轻，麻醉剂用量少，降低胎儿窘迫率。⑤
住院时间短[21。也有提出，由于① 腹内压增高可能减少子宫血流量；② 母体静脉回流及心输出量减少可导致胎儿低血压及缺氧；③ CO
吸人可能导致胎儿酸中毒，造成胎儿危险性增加，但尚未得到证实。
近十年许多病例报道及回顾性研究估计妊娠期腹腔镜手术的安全性和明确的危险性，但尚无前瞻性对照研究报道。本文对近期的文献复习发现，报道最多的妊娠期腹腔镜手术为腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、附件包块的处理如卵巢扭转、卵巢囊肿切除术等。
妇科疾病的腹腔镜手术
一、附件扭转
附件扭转属妇科急症，早期实施腹腔镜检查及手术对保留附件十分重要。目前认为，附件扭转是超促排卵致卵巢过度刺激综合征(OHSS)的并发症。已发现在这些患者中75％为妊娠妇女，研究强调对该病例应用微创治疗方法的重要性[51。
Krissi等旧提倡腹腔镜作为附件扭转的诊断及主要治疗方法，并通过腹腔镜成功治疗41例患者，其中妊娠期lO例，手术效果良好。Levy等
报道3例妊娠中期腹腔镜下松解扭转的附件，认为如坚持特定的预防措施，腹腔镜治疗卵巢扭转应是安全的，即使在妊娠晚期腹腔镜手术也不是绝对禁忌证。
Morice等[sl报道6例妊娠6～13周并发附件扭转患者经腹腔镜治疗后无流产发生。认为由经验丰富的外科医生实施腹腔镜手术非常适合于诊治发生在妊
娠早期的附件扭转；而超过妊娠19周或怀疑附件恶性疾病时，则以开腹手术为首选，以得到明确的病理诊断并避免扭转复发。
二、附件包块
据报道，妊娠期附件包块发生率1／81～1／2 500，平均1／600。其中，黄素囊肿占1／3；良性畸胎瘤占2／3，恶性疾病发生率为2％
一5％。研究表明[91，妊娠期选择性切除附件包块较出现急诊症状而手术更安全。为避免急诊手术的潜在危险，认为无论超声显像如何，对持续至妊娠16周，
直径>6cm的附件包块均应切除。另有报道，6例妊娠中期妇女因附件包块持续存在接受腹腔镜手术，所有受术者均无术中及术后并发症，且都经阴道足月
分娩健康新生儿，故认为只要注意手术技巧，妊娠中期使用腹腔镜切除附件包块是安全的，且与非妊娠期患者开腹手术的效果相同。Parker等对12例妊娠
9～17周患者实施腹腔镜下切除良性畸胎瘤手术，术中及术后母儿无并发症发生，认为妊娠早、中期应用腹腔镜治疗妇科疾病是安全的。
非妇科疾病的腹腔镜手术
每100例妊娠妇女中约2例需行非妇科手术，最常见为胆囊或阑尾切除术，发生率分别是0．05％和0．10％。因妊娠期手术会增加胎儿的潜在危险，妇产科医生应参与治疗。
一、胆囊切除术
妊娠期胆石症发生率升高，其中胆石绞痛发生率约0．05％
～0．1％。然而，对患胆道疾病妊娠妇女选择何时进行手术尚存争议。目前认为，只要出现梗阻性黄疸、急性胆囊炎，药物治疗无效或伴发腹膜炎应立即进行手
术。如症状严重且频繁发作或伴有妊娠期体重下降，则妊娠中期是手术的安全时期。其原因：① 妊娠早期流产率为12％，而妊娠中期仅为5．6％；②
妊娠晚期早产的潜在危险是40％，相比之下，妊娠中期的流产率非常低；③
妊娠中期胎儿畸形的潜在危险非常小，且增大的子宫尚不至于阻碍手术野，而妊娠晚期则否。
在一项回顾性对照研究习中，将妊娠早期或中期接受腹腔
镜手术与开腹手术的患者进行对照，结果表明，腹腔镜手术与开腹手术的结局无差别；产科并发症的发生率与未行任何手术妊娠妇女相同，且产时并发症与患者实施
的手术种类及进入腹腔的方式无关，表明对早、中期妊娠的妇女实施腹腔镜手术是安全的。
Reedy等 通过腹腔镜医师协会获得413例腹腔镜手术的全部资料，其中134例于妊娠早期，224例于妊娠中期，54例于妊娠晚期实施腹腔镜手术。
结果发现，妊娠早期手术的患者中，5例术后发生自然流产，妊娠中期则无，与腹腔镜手术有关的合并症有3例：①
将1枚Veress针误穿人1例妊娠22周子宫内，取出针后重新放置，并完成了手术，该患者继续妊娠，并足月分娩一健康新生儿。② 术中损伤肠管。③
CO
导致上腹部严重疼痛。此报道首次论及妊娠期腹腔镜手术的临床安全性及并发症，但仍支持腹腔镜手术是安全的。该作者的另项研究中分析瑞典1973～1993
年间的201．5万例分娩，发现妊娠4～2O周的单胎妊娠2
181例行腹腔镜及1522例行开腹手术妇女,与总人群相比,腹腔镜与开腹手术中新生儿体重<1250g与早产的危险性都增加,宫内发育迟缓的发生
率增加.但无证据表明,这种危险性增加与麻醉、外科手术或妊娠并发症有关。研究还发现两组新生儿存活超过1年的累积数量无差异，且腹腔镜组、开腹组及总人群之间畸形率未发现差异。
二、阑尾切除术
妊娠合并阑尾炎诊断困难，通过胃肠道症状、疼痛性质部位、或查体尚不能明确鉴别，另外，妊娠期白细胞常增多，妊娠晚期白细胞计数可高达1．6×10
／L。且妊娠期阑尾炎症状不典型，故有报道阴性探查率达35％
～50％，由于诊断和治疗的延误导致妊娠合并阑尾炎的发病率及死亡率的升高，故可疑患阑尾炎者无论发生在妊娠任何时期，均应立即施行探查术。Lyass等
探讨了妊娠期腹腔镜阑尾切除术的安全性及妊娠结局，将患者分为腹腔镜和开腹手术组，两组患者均系足月顺产，未发生胎儿丢失和不良妊娠结局，随访30个月，
所有婴儿均正常，故认为两组安全性相同，而且从技术上说妊娠任何时期行腹腔镜手术都是可行的。
妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
许多因素包括手术指征、手术种类、母亲情况、麻醉方式及麻醉剂等对妊娠的结局有无影响很难分辨，故区分妊娠期手术结果及腹腔镜造成的不良后果也是较困难
的。Fatum等曾报道一项规模较大的关于妊娠期患者行非产科手术后不良结局的研究结果认为：① 妊娠各期死胎或先天异常的发生率并不比预期升高；②
低体重儿及出生后7d内死亡的新生儿总数增多，可能与早产有关。但不能将此结果归因于手术，疾病本身也是早产的重要原因；③
回顾了868例妊娠期腹腔镜手术，其中妊娠早期768例，妊娠中期29例，妊娠晚期71例，与对照相比，不良结局的发生率并未增加。
妊娠期腹腔镜手术的特殊并发症
妊娠期腹腔镜的特殊并发症与可能损害增大的子宫和位于盆腔的卵巢，气腹压力及吸入CO 造
成
的心血管和呼吸系统变化有关。①
插入充气针时易发生穿透损伤。为避免之，应同时推开子宫及卵巢或穿刺时提起腹壁以增加子宫与腹壁间距离。另外，可在B超引导下插入Veress针。应强调
的是，手术中不能将器械插入宫颈进行操作；② 适当的气腹是腹腔镜手术显影和操作必须的。但这可能对妊娠妇女已发生改变的心血管及呼吸功能有影响。
Trendelenburg卧位及腹内压升高可能降低肺顺应性及功能残气量。但腹内压升高可能减少静脉回流及心输出量，导致子宫胎盘血流减少。
Trendelenburg卧位有利于静脉回流，低于2．0kPa的腹内压可使该并发症降至最低；③ CO
的快速吸收使动脉血CO分压升高，伴随pH值的下降，可能会影响胎儿。目前尚无证据支持CO
气腹对人类胎儿产生有害作用，但有研究证实腹腔镜手术对母亲血气影响甚微。一项对妊娠妇女进行的关于胎儿对CO 气腹反应的研究证实，充入CO
对胎儿胎盘灌注及血气无不良作用 。
尽管上述报道表明腹腔镜手术的安全性和可行性，但尚未证实妊娠期施术的绝对安全性。1996
年，Akira等报道7例妊娠期接受腹腔镜手术的患者，其中4例胎儿死亡，3例发生在手术第1周，另1例发生在术后4周。在5例因同样原因行开腹手术的妊
娠妇女中，4例手术后妊娠进展至足月，1例失访，故建议对妊娠妇女考虑腹腔镜下行非产科手术时应持慎重态度。研究认为出现不良结局可能与气腹的影响有关，
这点已经动物研究证实。应明确妊娠期的任何手术都不是无害的，严格掌握技术标准及麻醉原则可消除妊娠相关的腹腔镜并发症，再结合良好的妇产科治疗，多数患
者都可有较好结局 。
妊娠期腹腔镜手术并发症的防范措施
妊娠期患者实施腹腔
镜手术的防范措施：①
术中常规进行胎儿监护，如发生胎儿窘迫，可通过降低气腹压力及过度通气来改善。由于腹腔充气，经腹超声信号有可能消失，故可用经阴道超声胎儿监护；②
患者行左侧卧位以防因子宫压迫下腔静脉，而致子宫胎盘血供减少；③ 对妊娠中晚期患者防止子宫穿孔Hasson套管针开放技术可能更安全；④
保持腹内压在尽可能低的水平，一般不超过2．0kPa；⑤监测并维持妊娠妇女呼气末CO 分压在正常范围。
Akira等 1及Romer等
驯建议，妊娠期不充气腹腔镜替代标准腹腔镜，对这一新方法尚待进一步研究；⑥ 如患者出现子宫激惹，可用保胎药物，一般不需预防性使用；⑦
妊娠26～28周是成功进行腹腔镜手术的界限，妊娠晚期子宫体积过大妨碍腹腔脏器的充分显现，随着妊娠的进展，不断增大的子宫迫使穿刺位置发生改变而易造
成损伤和意外。
综上所述，妊娠期外科手术并不常见，腹腔镜手术更为少见，因为其安全性及可能对妊娠造成的不良影响尚缺乏确切资料，许多医生不愿使用这种方法。只有通过更多的临床研究评价这种新手
来源：中国妇产科在线
