胎心基线短变异对胎儿窘迫的预测价值

戴红¹ 高眉扬 ²

【摘要】 目的 探讨胎心宫缩监护(cardiotocography,CTG)计算机分析系统中短变异(short-term variation,STV)参数的临床界值及意义，评价其对胎儿窘迫的预测价值。 方法 2003年1月至2003年12月对1082例产妇进行产前或产时胎心率监护，计算机分析分娩前3787个CTG图形的STV值，并对其中280例取脐带血测定其脐动脉血气pH值，结合分娩时羊水性状和新生儿出生后1min Apgar评分情况进行分析它们之间的关系。 结果 pH＜7.20组其STV值为(2.72±1.69)ms，明显低于pH7.20～7.25组（3.64±1.02）ms和pH>7.25组（4.29±1.27）ms，差异有显著性意义（P＜0.05；P<0.001)。新生儿重度窒息组STV值为（1.80±0.34）ms，低于轻度窒息组（2.58±1.01）ms和正常组(3.92±1.37)ms，差异有显著性意义(P＜0.01;P<0.001) 。STV值＜3.0ms时发生新生儿窒息的例数占新生儿窒息总数的91.38％，提示临床需警惕新生儿窒息的发生。STV值＜2.6ms时占60.35％，预示新生儿窒息即将发生或不可避免。当STV值＜2.0ms时可能为终末期胎心图表现，预示胎儿即将死亡。 结论 STV值是一个判断胎儿宫内的敏感指标，与新生儿1 min Apgar评分、脐带血气pH值有显著相关性；STV＜3.0ms对胎儿窘迫有较高的临床预测价值。

【关键词】 胎心宫缩监护 短变异 胎儿窘迫

The predictive value on fetal distress of short-term variation as a indix in the Cardiotocography analysis system Daihong, Gaomeiyang.

Department of Obstetrics and Gynecology of the Second Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College, Guangdong 510260.China.

【Abstract】 Objective To discuss the clinical threshold and significant values of short-term variation in computered CTG analysis system as a new indix. Methods Date were collected from 1082 pregnancies who were all near term and singleton gestation for measurements of 3787 CTG records and outcome. Short-term variation was analyzed by FMExpert computerized systerm. Umbilical cord blood gas was analyzed at birth on 280 patients. Results The value of STV（2.72±1.69）ms in umbilical arterious blood gas pH＜7.20 group is significantly lower than that in pH 7.20~7.25 group ( 3.64±1.02)ms and pH>7.25 group (4.29±1.27)ms respectively(P<0.05; P<0.001). The value of STV (1.80±0.34)ms in fetal distress group is also significantly lower than that (3.92±1.37)ms in notmal group(P<0.001) . The rate of fetal distress in STV＜3.0ms group is 91.38%, which predicts fetal hypoxia. And in STV＜2.6ms group the rate is 60.35%, which suggests the fetal is becoming asphyxia and the record might be preterminal. Conclusion STV is a very significant indix to predict fetal distress. It is closely related with 1 min Apgar and umbilical arterious blood gas pH. STV＜3.0millisecond is a critical threshold to predict fetal distress.

【Key words】 cardiotocography; short-term variation; fetal distress

胎儿电子监护（electronic fetal monitoring, EFM）或称胎心宫缩监护(cardiotocography, CTG)自1970年应用于临床监护胎儿宫内状况以来，因其操作简便、无创伤性及对胎儿低氧的高敏感性等优点得到广泛的使用。但随着临床经验的积累，人们对CTG的高敏感性、强主观性、低特异性所致的假阳性率增高及对剖宫产率的影响提出了异议^[1]。20世纪80年代初，计算机技术的出现使建立客观可靠的CTG计算机分析系统成为可能。短变异(short-term variability, STV)是胎心率基线细变异中最快最小的变异，它在CTG记录图上是无法用肉眼分辨这种变化的，只能通过计算机计测分析。本文通过对1082例健康产妇进行产前或产时胎心率监护，分析STV值、羊水性状、新生儿1min Apgar评分与脐静脉内动脉血血气pH值的关系，来评价STV值对胎儿窘迫的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2003年1月至2003年12月在广州医学院第二附属医院产科住院分娩的1082例正常产妇采用外监护，进行全产程胎心率及宫缩监护，计算机分析分娩时或剖宫产前3787个CTG图形的STV值，其中280例分娩后立即取脐静脉内动脉血进行血气分析。孕妇年龄22～42岁，平均28.6±1.8岁，孕周37～42周，平均39.4周。其中初产妇972例，经产妇110例，均为单胎足月正常产妇。

1.2 实验仪器 MFM-800/MFM-809：中心胎儿电子监护系统，中国深圳理邦精密仪器有限公司生产。FMExpert CTG计算机分析系统：中国深圳理邦精密仪器有限公司生产。NOVA stat profile M型微量自动血气分析仪：美国NOVA生物医学公司生产。

1.3 方法

1.3.1 对研究对象进行胎儿电子监护 使用MFM-800/MFM-809中心胎儿电子监护系统，对研究对象按常规操作程序进行产前或产时电子监护，每次监护长度不少于30min，平均每人监护3.5次，共行CTG3787次。用FMExpert对记录进行分析，STV值按照毫秒(millisecond,ms)单位计算，取胎心率曲线上相邻两点之间的周期之差，将计算结果取平均值，相邻点的距离是3.75s。

1.3.2 脐血血气分析 使用美国NOVA公司生产的NOVA stat profile M型微量自动血气分析仪对其中的280例新生儿进行脐血血气分析。方法是：胎儿娩出后，在新生儿第一次自主呼吸建立前立即截取近胎儿侧两端钳闭的脐带约20cm，用肝素化处理的2.5mL塑料注射器采取脐静脉动脉血1～2mL，标本立即送检。血气指标在10min内获得。

1.3.3 记录新生儿结局 观察新生儿出生后1 min Apgar评分（由新生儿科医生评定）和羊水性状，标准按妇产科学第5版教材^[2]。新生儿脐动脉血pH﹤7.20，BE＞12mmol/L为酸中毒，pH7.20～7.25为可疑酸中毒，pH＞7.25无酸中毒^[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件包进行单因素方差分析，各检测值均以x±s表示。

2 结果

2.1 分析pH值与短变异STV值的关系见表1。

表1 pH值与STV值分布的关系

由表1可见：pH＜7.20组其STV值明显低于pH≥7.20组。pH<7.20组与pH7.20～7.25组比较，其P<0.05;pH<7.20组与pH>7.25组比较，P<0.001;pH7.20～7.25组与pH>7.25组比较，P>0.05。

2.2 分析1min Apgar评分与短变异STV值的关系见表2。

表2 新生儿1minApgar评分对应的STV值

由表2可见：新生儿重度窒息组其STV值明显低于轻度窒息组和正常组。Apgar评分≤3分组与Apgar>7分组比较，P<0.001；Apgar≤3分组与Apgar4～7分比较，P<0.01；Apgar4～7分组与Apgar>7组比较，P﹤0.01，差异均有显著性意义。

2.3 新生儿窒息组中STV分布情况见表3。

表3 窒息新生儿对应的STV值分布情况

由表3可见：STV值＞4.0ms时无新生儿窒息病例；STV值＜3.0ms时新生儿窒息发生例数占新生儿窒息总数的91.38％，提示临床需警惕新生儿窒息的发生；STV值＜2.6ms时占60.35％，预示新生儿窒息即将发生或不可避免；当STV值＜2.0ms时，4例1min Apgar评分为1~3分，1例评分为4分，并频发晚减，表现为终末期胎心图表现，预示胎儿频临死亡或即将死亡。

2.4 羊水性状与STV值的关系见表4。

表4 不同羊水性状中STV值的分布情况

由表4可见，4组间STV值进行方差分析,两两比较差异均无显著性（P>0.05），差异无显著性意义。

2.5 羊水性状与pH值的关系见表5。

表5 不同羊水污染程度的pH值分布

由表5可见，羊水污染不同程度间脐动脉血气pH值无相关性（P>0.05），差异无显著性意义。

3 讨论

3.1 STV参数的临床意义 CTG图形是胎儿宫内状况的反应，它蕴藏者丰富的信息。30多年来临床对CTG图形普遍进行加速、早减、晚减、变异减分析，由于其高敏感性、强主观性和低特异性等缺陷，导致其假阳性率增高。80年代英国牛津设备公司生产的Sonicaid Systen 8000系统使用CTG计算机分析系统^[4]，首次引入STV参数作为CTG指标，并对此参数进行了定义和研究^[5]。随着Sonicaid Systen 8000系统的普及应用，对STV值的研究正在逐渐深入。

Fort A^[6]等认为在生理条件下，当胎儿大脑氧供正常时，胎儿心跳与心跳之间的间隔差异不规则，此即STV值，是因为有交感神经和副交感神经交互作用控制的结果，而胎儿缺氧或窘迫，则表现为胎心跳与跳的不规则减少，也即STV值的减少。Dawes^[5,7]等认为，STV是最小依赖于胎儿心脏神经网络成熟度的指标，因而是整个妊娠过程中最可比较的参数，正常的STV值是胎儿良好的重要标志。国内学者程志厚^[7]等 也指出植物神经中枢规定胎心率基线水平，不影响其变异和加速，变异和加速是由植物神经中枢以外的上位中枢影响，而于基线上的重叠变化。缺氧造成胎儿中枢神 经系统的障碍，表现为机能抑制，使细变异减少或消失。缺氧时最上位的大脑皮质首先机能低落，表现为对外界或体内刺激失去反应，因而胎心率加速反应消失，形 成NST无反应型，此时变异还保存着。若大脑皮质完全受到抑制，则细变异消失。刘宝华^[8]等总结STV缺乏的病理生理机制有：交感神经占优势而基线值增加，使STV减少；作为胎心率的神经循环控制被抑制；延髓抑制；严重酸中毒；无脑儿；小脑和（或）延髓脑桥呼吸中枢伤害或出血；胎儿昏迷或垂危等。他们认为基线变异减少或缺乏是胎儿受到伤害的征兆，是胎儿缺血、缺氧对中枢神经系统及心肌损害的结果。STV存在是解剖学正常胎儿的脑、自主神经系统和心脏氧合的反应，显示具有迷走神经冲动快速摆动和胎儿没有代谢性酸中毒。Gull等^[9]在临床研究中发现只要存在基线中度变异（振幅范围在6~25bpm），即使胎心图反复出现减速、心动过缓、心动过速，也预示着胎儿没有发生酸中毒，新生儿预后良好。由此可见，STV参数对监护胎儿宫内状况具有重要的意义。

3.2 STV＜3.0ms对胎儿窘迫的预测价值 目前，STV值在临床已引起重视。Thacker ^[10]等研究认为无论胎心曲线出现任何减速，只要胎心基线变异正常，则表明缺氧未引起脑损伤，但临床上基线变异大多以肉眼观察长变异(long-term variability, LTV)来代替STV值，具有主观性，且精确性低。本研究显示脐动脉pH值＜7.20的酸中毒患儿中STV值为（2.72±1.69）ms，1 min Apgar评分≤7分（新生儿窒息组）STV值为（2.58±1.01）ms，与无窒息组有统计学差异。在窒息组中STV值＜3.0ms时占窒息总数的91.38％，STV值＜2.6ms时占60.35％，而在STV值＜2.0ms的5例新生儿窒息中有4例为重度窒息，1例1 min Apgar评分为4分，提示当STV值＜3.0ms时临床需警惕胎儿窘迫发生，STV＜2.6ms时预示即将发生或可能已发生胎儿窘迫，而STV值＜2.0ms时胎儿已发生酸中毒或频临死亡。

3.3 STV值对胎儿宫内缺氧的预测价值优于羊水性状判断 羊水性状是分娩时预测新生儿宫内情况的一项指标，但其准确性、特异性低，本研究也证实了其与分娩时脐静脉内动脉血的pH值之间无相关性，但不排除由于临床早期干预的影响，而STV值却能在临床上一定程度的预测新生儿结局，特别当STV值＜2.6ms时，需采取必要的措施终止妊娠。

综上所述，STV值是一个判断胎儿窘迫的敏感指标，STV＜3.0ms有一定的临床预测价值。产程中CTG图形其他指标如晚减、变异减结合STV值及羊水性状，可综合评判胎儿宫内情况，为临床提供客观指标，以指导正确处理产程，减少新生儿窒息率，降低剖宫产率，改善母婴预后。

参考文献

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2 乐杰主编. 妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000.161-163

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4 Dawes GS, Mulden M, Redmam CWG. System 8000: computeried anternatal fetal heart rate analysis. J Perinat Med,1991,19(1):47-51

5 Street P, Marcs GS, Dawes DM, et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet Gynecol,1991,165(3):515-523

6 Fort A, Marotil L, Rocchi S,et al. Parametic speetral analysis of Umbilical astery Doppler Signals for fetal heart rate variability evlution. Eur J ultrasound,1995,2(2):321-328

7 程志厚,宋树良主编. 胎儿电子监护学. 北京:人民卫生出版社,2001.3.56-61

8 刘宝华,李俊英,王月琳编著.电子胎心率监护.北京:中国医药科技出版社,2002.8.153-165

9 Gull I, Jaffa AJ, Oren M,et al. Acid accumulation during end-stage bradycardia in term fetuses:how long is too long? Br J Obstet Gynecol,1996,103(11):1096-1101

10 Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol, 1995,86(4):613-620