双胎输血综合征（twin-twin transfusion
syndrome，TTTs）是双胎妊娠的常见并发症，绝大多数发生于单卵双胎中的单绒毛膜双羊膜囊双胎
（monochorionicdiamniotie，MCDA），在单绒毛膜单羊膜囊双胎中罕见。单卵双胎的发生率占双胎妊娠的 1／3，MCDA
占单卵双胎的 3／4，而 TTTS 发生率占 MCDA 的 8％～l0％。
体外受精（IVF）使单卵双胎的发生率升高 2～12
倍。IVF 形成的 MCDA 也会发生 TTTS。如果不予治疗，TTTS 的胎儿死亡率可达 80％～100％。存活儿致残率为
15％～50%，神经系统损伤率为 l0％～30％。早期预测和早期诊断 TTTS 有助于早期治疗。现就超声影像学在 TTTS
的预测和产前诊断中的应用综述如下。
一、TTTS 的预测指标
1. 胎儿绒毛膜羊膜性的确定；阴道超声一般于妊娠 7
周可确定孕囊的有无及数量。MCDA 为 1 个孕囊内可见 2
个胎芽，双绒毛膜双羊膜囊双胎（dichorionie-diamnlotic，DCDA）为 2 个孕囊内各有 1 个胎芽。妊娠 9～14
周时，羊膜和绒毛膜逐渐融合。MCDA 由 2 层羊膜形成较薄的分隔膜，超声测量分隔膜的厚度一般〈2mm，与子宫壁形成垂直的 "T" 征；DCDA
则由 2 层绒毛膜和 2 层羊膜形成较厚的分隔膜，超声测量其厚度一般〉2mm，与子宫壁相接处形成 "λ" 征或 "双峰征"。
妊娠 12 周胎盘已经形成，胎盘的个数也有助于绒毛膜性的鉴别。超声下 MCDA 仅见 1 个胎盘，DCDA 为 2
个独立的胎盘。妊娠早期结合孕囊数目、"T" 征或 "λ" 征以及胎盘数目等指标，可提高超声诊断绒毛膜性的准确率。妊娠 14
周前超声诊断绒毛膜羊膜性的敏感性可达 100％，特异性为 99%。因此，妊娠早期超声对双胎绒毛膜性的诊断具有很高的价值和重要性。越早鉴定
MCDA，越有助于早期预测 TTTS。
2. 顶臀长（crown-remplength，CRL）和颈部透明层（nuchal
translucency，NT）厚度的差异：Lewi 等认为，双胎 CRL 相差〉10mm，进展为 TTTS 的风险较大。Bhide
等认为，妊娠 11~14 周单绒毛膜双胎 CRL 值差异越大，胎儿死亡率越高。多项研究表明，妊娠 11~13 周测量双胎胎儿 NT 厚度对预测
TTTS 具有较高的临床价值。异常的 NT 厚度定义为大于相应孕周正常 NT 厚度的第 95 百分位数，或双胎 NT 厚度相差≥0.5mm。
Bebbington 认为，MCDA 双胎中至少一胎 NT 厚度增高对严重 TTTS（分期≥Ⅲ级）预测的敏感性为 0.32，特异性为
0.88，阳性似然比为 1.45。Kagan 等发现，双胎 NF 厚度相差〉20％（NT 厚度差值／较大 NT 厚度×100％）时，发生
TTTS 可能性大，预测 TTTS 的敏感性为 0.57，特异性为 0.77，阳性似然比为 1.73。因此，CRL 和 NT
的差异可作为妊娠早期预测 TTTS 的重要指标。
3. 隔膜褶皱：双胎羊水量不均衡可弓 l 起 2
个胎儿间的隔膜褶皱，妊娠中期超声发现隔膜褶皱对预测 TTTS 有指导意义。Sebire 等对 153 例单绒毛膜双胎在妊娠 l5～17 周进行 B
超检查发现，49 例（32％）可检测到隔膜褶皱，其中 21 例（43％）进展为 TTTS，15～l7 周出现隔膜褶皱预测 TTTS
发生的似然比为 4.2。
Sueters 等对 23 例 MCDA 孕妇进行前瞻性研究发现，6 例检测出隔膜褶皱的 MCDA
孕妇中只有 l 例进展为 TTTS，而未发现隔膜褶皱的 17 例中，有 3 例进展为 TTTS，并认为隔膜褶皱并不能作为预测 TTTS
的有效指标，但因该研究样本量少，结沦并不具有说服力。
4. 显著的胎儿生长受限（fetal growth
restriction，FGR）和双胎发育不均衡：FGR 在 MCDA 中的发生率为 9.9％～25％，在 TTTS 巾的发生率为
50％。双胎发育不均衡主要是由双胎间不平衡输血引起，主要表现为：2
个胎儿双顶径相差≥5mm，腹围相差≥20mm，股骨长相差≥5mm，估计体重差异≥20％。
和双胎发育一致的孕妇相比，双胎发育不均衡的孕妇 TTTS 等其他妊娠并发症的发生率显著升高。因此，妊娠期超声监测 FGR 和双眙发育不均衡对预测和诊断 TTTS 有价值。
5. 双胎血流动力学异常：TTTS
的彩色多普勒超声可表现为胎儿脐动脉舒张末期血流的缺失或反流、静脉导管血液反流、搏动性的哜静脉血流和大脑中动脉血流速峰值增加。脐动脉异常主要表现为
双胎脐动脉血流速度、搏动指数，脐动脉收缩末期和舒张末期血流速度峰值比（systolic／diastoliGrtio，S／D）的差异。
供血儿由于持续输血给受血儿，胎盘末梢血管血流量急剧减少，血管阻力增大，舒张期血流速度降低，甚至消失或出现反流。同时受血儿持续地接受输血，造成受血
儿持续高血容量，羊水增多，胎盘水肿，胎盘血管受压，阻力增加 S／D 也相应增加。静脉导管血．流异常主要表现为动脉收缩期 A 波反流。
Matias 等对 50MCDA 进行前瞻性研究发现，有 4 例进展为 TTTS，这 4 例均发现静脉导管血流异常，其余 2
例静脉导管血流异常的 MCDA 有其他并发症，静脉导管反流对 TTTS 预测的敏感度为 0.66，特异性为 1.0。Maiz 等〔对 179
例单绒毛膜双胎孕妇（进展为 TTTS 的有 26 例）在好娠 11～13+6 周时采用彩色多普勒超声监测静脉导管血流，至少一胎 A 波反流有
33 例（18.4％），而 26 例 TTTS 孕妇中，A 波反流者有 10 例（38.5％）。
Gungor
等发现，受血儿脐静脉血流量／体重明湿高于血儿，在 TTTS 进展期双胎脐静脉血流量／体重均降低，故认为该指标对预测 TTTS
进展有价值。人脑中动脉峰值流速明显增加，反映了受血儿心功能改变后引发的颅内血供改变。国外已开展此项检测用于 TTTS
胎儿贫血的诊断，大脑中动脉峰值流速≥1.5 倍的中位数，是确诊胎儿贫血的重要依据，但同内尚未普遍开展。
6. 羊水量差异：TTTS
供血儿通过胎盘吻合血管向受血儿分流，表现为双胎羊水量差异。TTTS 羊水差异为：MCDA 双胎，一胎羊水过少，指最大垂直径（deepest
vertical pocket，DVP）≤2．0cm；另一胎羊水过多，指妊娠 20 周前 DVP≥8cm（妊娠 20
周后≥10cm），符合羊水过少一羊水过多综合征。
Mari 等将临床上常她羊水量不均衡（一胎 DVP 为 2～3cm，另一胎为 7～8cm；或双胎之一羊水过多／过少且另一胎羊水正常）为 "伪 TTTS"。动态监测羊水量的变化趋势足产前诊断和判断预后的关键，也是临床十预的重要依据。
7. 脐带附着异常：包括脐带帆状附着和脐带边缘附着。Chu 等研究发现，约 1／3 的 TTTS 可发现脐带帆状附着。尽管 Lopriore
等认为，脐带帆状附着并非洋估 TTTS 发生和发展的有效因素，但 TTTS 供血儿脐带帆状附着的发生率为 24%，受血儿仅为
3％。差异有统计学意义。但由于相关研究较少，脐带附着异常对 TTTS 的预测价值仍需大样本证实。
8.
胎盘血管吻合支的构图：MCDA 胎盘的血管吻合分为 3
种，即动一动脉吻合（aterio-ateriaoanastomoses，AA）、静一静脉吻合（veno-
venousanastomoses，VV）和动一静脉吻合（aterio-venousanastomoses，AV）。AA 和 VV
血流具有双阳性，被认为是生理性的血管吻合，AA 因动脉具有较高的压力而具有更强的调节能力。AV
被认为是一种病理性吻合，为从动脉向静脉的单向血流。
一般地，Av 造成的双胎血流不平衡可由 AA 代偿，但当 AA
吻合支较少或急性栓塞时，可能造成 TTTS 急性进展。TTTS 孕妇的胎盘中，多缺乏
AA。通过彩色血流图和频谱多普勒技术对胎盘的血管吻合进行构图，可以评估 TTTS
进展的速度和风险。但由于胎盘血管构图对技术要求高，且胎盘深部的血管吻合支不易捕捉，因此，此项技术并没有广泛开展。
二、TTTS 的产前诊断
1.TTTS 的产前诊断：主要通过 B 超进行，必须同时符合以下 2 个条件：（1）符合 MCDA
的诊断；（2）符合羊水过多一过少综合征：一胎羊水对少，DVP≤2.0cm；另一胎羊水过多，妊娠 20 周前 DVP≥8cm，妊娠 20 周后
DVP≥10cm。
2.TTTS 的 B 超分级：Quintero 等在 1999 年提出了 TTTS 的 5
级分级法并被广泛应用。I 级：仅表现为羊水过多或羊水过少；Ⅱ级：动态观察
lh，受血儿膀胱充盈，而供血儿膀胱不可见；Ⅲ级：任一胎儿彩色多普勒超声异常，脐动脉舒张末期血流缺失或反流，静脉导管 A
波反流，脐静脉血流搏动样改变；Ⅳ级：受血儿心力衰竭或水肿；Ⅴ级：任一胎儿或双胎宫内死亡。
Quintero 分级已经成为评估
TTTS 严重程度和治疗方法的有效依据。一股情况下。TTTS 从Ⅰ级到Ⅴ级逐级进展，但在有些严重的 TTTS，尤其是一些缺乏 AA 吻合支的
TTTS 双胎中，进展可呈无序性，供血儿无尿可以比羊水少提前出现，脐血流值异常也可比双胎膀胱差异提前发生。当胎盘吻合血管发生栓塞时，TTTS
可能会出现急性进展。
因此，Quintero 分级对胎儿病情演变的评估和预测有一定的局限性。由于 TTTS 早期双胎心血管病变存在并参与 TTTS 的病理生理变化，因此结合胎儿心功能研究的各种分级标准不断出现。
TTTS 胎儿先天性心脏病的发生率比总体先天性心脏病的发生率增加了 13～14 倍。在早期 TTTS 中，受血儿心肌功能不全的发生率即可达
50％～60％，但只有 l0％可检查发现，利用胎儿超声心动图早期就可以检测到受血儿的心功能异常，对治疗和预后都有较高的参考价值。
受血儿血容量增多易引起心室肥大、心室功能异常或房室瓣反流，可进展为双心室肥大、收缩功能障碍，右心窜流出道狭窄和臃动脉狭窄。右心室流出道狭窄可在
lO％的 TTTS
受血儿巾观察到，三尖瓣反流发生于。30％～40％的受血儿中，二尖瓣反流相对少见。心肌性能指数（MPI）是通过多普勒测速仪评估心脏收缩和舒张功能的
一个重要指标。
Habli 等主要从以下 3 个方面对 TTTS
受血儿心肌功能不全的严重程度进行评估：房室瓣膜反流是否出现、心室壁的厚度、心室功能（通过 MPI
评估）。房室瓣膜反流的严重程度分为轻、中、重度。心室壁肥厚可分为无、轻度、中度和重度。异常的心肌活动指数定义为 MPI 值超过正常胎儿 MPI
平均值的 2 个标准差以上。
根据严重程度将 QuinteroⅢ级细分为 a、b、c 级，即 Cincinnatiti
分级。该分级方法弥补了 Quintero 分级不能良好评估 TTTS 胎儿心脏功能的损害程度和预后的缺陷。Rychick
等也将双胎心血管评分纳入 TTTS 的诊断，简称费城儿童医院（CHPO）分级。尽管上述分级将胎儿心功能纳入评级依据弥补了 Quintero
分级法不能评估 TTTS 胎儿心功能损害和预后的缺陷，但目前仍没有充足研究证实 Cincinnati 分级可以修改或替代 Quintero
分级。
3.TTTS 的产前诊断流程：TTTS 症状多在妊娠 4～6 个月出现，妊娠 16～20 周被诊断。首先，在妊娠早期 B
超检查绒毛膜羊膜性，确定是否为 MCDA 双胎。对于 MCDA 孕妇，建议于妊娠 l4 周之前测量双胎 NT 厚度和 CRL 值。因为 NT
厚度和 CRL 值异常和 TTTS 高风险直接相关，所以，如果上述 2 个指标存在异常，建议每周进行 1 次 B 超检查，以便及早发现 TTTS
症状。
如果 NT 厚度和 CRL 值正常，建议于妊娠 16 周测量双胎 DVP 值。如果双胎 DVP 差异符合 TTTS
的诊断，则进行 Quintero 分级，并每周进行 1 次 B 超检查，直至分娩。胎儿超声心动图也是必要的。如果双胎 DVP 差异不符合
TTTS 的诊断，则对隔膜褶皱、脐血流的异常、脐带帆状附着、羊水量的差异及双胎生长发育不一致等 TTTS
的预测指标进行评估，如果合并上述高危迹象，为早期发现和诊断 TTTS 和双胎的其他并发症，B 超应为每 2 周进行 1 次。
Thorson 等研究发现，MCDA 孕妇 B 超随访时间在 2 周以上与诊断 TTTS 时 Quintero
分期较高直接相关。O‘Donoghue 等认为，尽管Ⅰ期 TTTS 较稳定，甚至可以发生逆转，但一旦 TTTS
进展发生，进程都很快。因此，对于不合并上述高危迹象的 MCDA 孕妇，仍建议每 2 周进行 1 次 B
超检查，有利于在严重并发症出现之前尽早发现 TTTS 症状，进而对 TTTS
进行早期干预，以改善妊娠结局，这和法国妇产科医师协会（CNGOF）临床指南推荐的 MCDA 孕妇每月进行 2 次 B 超监测的意见一致。
但考虑到国内患者的依从性以及过度医疗的问题，对未合并高危迹象的 MCDA 孕妇，建议从妊娠 16 周至分娩，最好每 2 周进行 1 次 B 超检查，条件不允许的，至少每 4 周送行 1 次。现将有关 TTTS 诊断流程归纳如图 1。
综上所述，超声影像学在 TTTS 的预测和产前诊断中起关键作用。妊娠早期 TTTS 的预测指标包括双胎间 CRL 和 NT 差异、静脉导管 A
波缺失或反流。妊娠中期 TTTS 的预测指标包括双胎发育不均衡、隔膜褶皱、羊水量差异、脐随流动力学异常和脐带附着异常等。妊娠早期确定为
MCDA 后，应根据是否有 TTTs 具体的高危因素，实行个体化超声影像学的随访监测。
胎儿超声心动困能及早发现胎儿心功能异常，但对于其是否纳入 TTTS
分级及对治疗和预后的价值仍有待进一步研究。各预测指标的灵敏度和特异度仍需大样本统计分析。早期发现和诊断
TTTS，综合患者情况选择最佳治疗方案，以达到延长孕周、提高胎儿存活率，减少胎儿后遗症的目的。
文章摘自《中华围产医学杂志》2014 年 3 月第 17 卷第 3 期 P207~211
文章作者：王霞 卢瑾文 张元珍
