妊娠合并再生障碍性贫血

    早在 1888 年再生障碍性贫血（简称再障）就已被 Ehrlich 发现，但是其发病机制迄今仍然还难以阐明。妊娠合并再障很少见，其以骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致全血细胞数量减少为主要临床表现。原因可能与化 学品、药物、感染、辐射、白血 病和遗传性疾病有关。治疗方法包括抗胸腺细胞球蛋白、环孢霉素免疫抑制治疗法和骨髓移植。

妊娠与再障之间的关系目前还存在争议。人们普遍认为再障可使得妊娠并发症变得复杂而严重，对孕妇的影响主要是出血、败血症；对胎儿的影响主要有胎儿生长受限，严重者可以导致胎死宫内。出血和败血症占孕产妇死亡原因的 90%。大多数胎儿并发症的发生主要是因为孕妇贫血。

另外，由于孕妇贫血的原因，可使得绒毛膜羊膜炎和早产的发生率增加。既往文献对于胎儿血小板减少症、重度羊水过少等疾病有过报道。与此相似，印度妇产科联合会 Rathore 等报道了两例妊娠合并再障，并发表在《印度妇产科学》杂志上。

病例 1

初产妇，27 岁，孕 28 周，血红蛋白 5.6 g/L，定期产检，输单纯红细胞（PC）2 单位，无手术史，产前检查正常。孕 30 周时，皮肤黏膜出现瘀斑，牙龈出血，鼻出血，血细胞分析提示血红蛋白 7.3 mg/dL，白细胞 4.0×10⁹/L，血小板 3.8×10⁹/L，网织红细胞占 0.2%，骨髓穿刺活检提示再生障碍性贫血。给予环孢素口服，5 mg/kg，每天（总剂量 300 mg），共服用了 7 天后放弃服药。

孕 32 周时因鼻出血，皮肤出现紫癜性皮疹再次入院，血常规提示血红蛋白 8 mg/dL, 血小板 1×10⁹/L， 立刻给与浓缩血小板（PRC）2 单位输注。此时，其还合并有重度子痫前期，每天口服甲基多巴 500 mg 降压治疗，同时肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。孕 33 周时 B 超发现胎儿宫内发育迟缓（IUGR），胎儿脐动脉缺少舒张末期血流信号。

最终，孕妇在孕 33⁺⁵ 周时 由妇产科、麻醉科、新生儿科、血液科医生组成的多学科团队为其实行了选择性剖宫产，手术指征是 IUGR，胎儿反应差。新生儿女婴，体重 1300 g，Apgar 评分 1 分钟 9 分，5 分钟 9 分。术前血红蛋白 8.4 g/L，输注 PRC 6 单位，术中再次输 PRC 6 单位，PC 1 单位，凝血第 Ⅶ 因子 1 单位。手术顺利，患者术中一般情况好。术后转入特护病房，再次给予 PRC 4 单位，单纯血小板 1 单位。复查血常规提示血小板 10×10⁹/L，血红蛋白 10 g/dL。

患 者术后出现发热症状，给予头孢噻肟、庆大霉素抗炎治疗，病情不断进展出现轻度毒血症症状后改用亚胺培南和替考拉宁。住院期间，患者共输 PRC 52 单位，PC 9 单位。一些确切的治疗方法如异体骨髓移植、抗胸腺细胞球蛋白免疫抑制治疗可以实施，但是该患者由于经济原因不愿意接受这些治疗方法。患者住院 55 天后出院，新生儿出生后即转入 2 级特护 ICU 护理 22 天，体重达 1780  g，新生儿状态佳，给予出院。

病例 2

初产妇，26 岁，孕 10 周，因妊娠剧吐，阴道少量流血入院，血常规提示全血细胞减少，血红蛋白 8.4 mg/dL，白细胞 1.8×10⁹/L，血小板计数 6×10⁹/L，网织红细胞 0.65%，肝、肾功能检查正常。因怀疑再障，行骨髓穿刺和活检提示低增生性骨髓，支持再障的诊断。根据病史，患者孕 8 周时因皮肤粘膜瘀斑、乏力于外院就诊，血常规提示血红蛋白 7.2 g/L，白细胞 2.6×10⁹/L，血小板 25×10⁹/L。 已给予 PC 2 单位和 PRC 4 单位输注。

体格检查发现轻度贫血貌外，B 超提示正常胎儿，大小与孕周相符。虽然孕妇有再障的风险，但是孕妇及家属仍然选择继续妊娠。因此将其定位为高危妊娠，妇产科医生和血液科医生联合诊疗，随访。

分娩前患者接受了 PC 5 单位和单纯血小板 1 单位输注。孕 38⁺⁴ 周时， 患者因胎膜早破入院，给予缩宫素加强宫缩，最终正常分娩出一女婴，体重 2980 g。产后出血 1 L（迟发性和外伤性出血总和），及时促进子宫收缩，会阴 II 度裂伤常规缝合，同时给予阴道填塞。分娩时给予 PC 和单纯血小板各 2 单位输注，分娩后再次给予 PC 1 单位输注。患者产后第 8 天血常规提示血红蛋白 8.9 g/L，血小板 73×10⁹/L 给予出院。 随访 6 个月，期间患者情况良好。

再障可以增加和加重产科并发症，文献资料提示早产发生率占 12.1%，胎死宫内占 16.7%，死产占 15.1%，自然流产占 16.7%。产后出血或流产后出血是另外的严重危险因素，产后出血在再障患者中之所以严重是因为其可以导致血小板减少。

就分娩方式而言，再障患者若是已经妊娠，没有阴道分娩禁忌提倡其阴道分娩，剖宫产只有在具备剖宫产指征的情况下才实施。以上两名患者有一例选择性剖宫产主要是因为其重度子痫前期合并胎儿生长受限和胎儿脐带血流舒张期缺乏。

总 之，再障的治疗可以药物治疗，支持治疗，还有已经公认的治疗方法（异体骨髓移植、抗胸腺细胞球蛋白和环孢霉素免疫抑制治疗）。骨髓移植是最有效的治疗方 法，5 年生存率占 56%-89%。必须注意的是，由于骨髓移植后需要高剂量的免疫抑制药物或放射治疗，可能导致胎儿毒副反应，因此在妊娠期骨髓移植是禁用的。

尽 管有报道表明妊娠期使用抗胸腺细胞免疫球蛋白或者环孢霉素免疫抑制治疗有效，但是目前没有普遍接受这种观点。雄激素在再障中的疗效尚不清楚，雄激素的使用 可能导致女性胎儿男性化。另外糖皮质激素或粒细胞集落刺激因子的治疗效果也不能确定。目前，并不主张在妊娠合并再障患者中使用药物治疗，早先的一些报道建 议终止妊娠为最佳选择。

尽管一些数据显示，粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子和环孢霉素在妊娠合并再障患者中的效果有限，但是目前在重度妊娠合并再障患者中还是使用的，一般环孢霉素 300 mg/ 天，粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 450 mg/ 天。也许，妊娠合并再障最重要的治疗方法是支持治疗，支持治疗包括重复输注红细胞和血小板，最终达到血红蛋白 10.5 g/L，血小板大于 20×10⁹/L。

妊娠合并再障比较少见，且病情严重，但如果采用了适当的诊断和治疗，胎儿宫内发育迟缓，早产，死产，自然流产等妊娠并发症就能尽可能避免。在这两例患者中，尽管给予了高级特护，仍然有一产妇死亡，但两胎儿均体建。因此，多学科团队合作，准确的治疗以及较好的经济支持是预防和治疗妊娠合并再障的基础。