胎儿发育关键时期孕妇的营养以及其他因素可以通过对某些基因表达的影响，即表观遗传学，引发其成年期肥胖、高血压、糖尿病、冠心病及精神分裂症等一系列疾病的发生，而且这种基因调控功能的改变可以隔代遗传［1，2］。另外，胎儿出生体重与其成年期患 2 型糖尿病的危险性之间呈"U"形关系，即胎儿宫内能量供给过度，胎儿高血糖暴露等可导致胎儿高出生体重，尤其机体所含脂肪组织过多均增加胰岛素抵抗和心血管疾病的发生风险。目前，我国孕期营养缺乏已明显减少，但是，孕期营养过剩、胎儿高血糖的暴露对其健康的影响值得进一步关注［3，4］。
孕期体重增加往往被认为是衡量母体营养状况是否恰当的指标，且多年来一直是孕期保健的重要内容之一。以往临床更多关注孕期体重增加幅度，但孕妇的体重与其身高有着非常密切的联系，身高不同而体重相同的孕妇，即使孕期体重增加相同，其对母儿的影响也是不同的。体重指数 ( body mass index，BMI) 消除了身高差异对体重的影响，使不同身高的孕妇体重增加有了相对统一的标准，故目前大多数采用BMI 来反映孕期体重的增长情况。自 1990 年美国医学研究院( institute of medicine，IOM) 根据孕前 BMI 的不同推荐相应的孕期适宜的体重增长范围后，国内外学者就孕前 BMI、孕期体重增长与多种妊娠结局的关系及本地人群适宜的体重管理模式进行了大量研究。而 2009 年新的 IOM 指南更加完善和丰富了孕期体重管理的内容[5］。
1 孕前 BMI 和孕期体重变化对母儿结局的影响
长期的能量摄入不足导致孕前的低 BMI，减少了脂肪储存、内脏和躯体蛋白的含量。妊娠期间营养状况不良可减少胎盘的重量、表面积，从而进一步减少母儿间的物质交换，即使在怀孕晚期饮食摄入量增加后也无法改变这种状况。一些研究者认为，孕前 BMI低的妇女孕期增重少会大大增加早产、分娩低出生体重儿的风险。近年来研究显示，分娩小于胎龄儿孕妇发生心脏病的风险较分娩适宜胎龄儿及大于胎龄儿者高。
孕前肥胖即高 BMI 者，
脂肪组织异常分布，引发代谢和免疫功能障碍。肥胖孕妇不良的代谢状况易导致不良的子宫胎盘环境，引发大于胎龄儿、巨大儿的产生，并为胎儿成年后发生代谢性
疾病埋下了隐患。肥胖妇女孕后易并发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、深部静脉血栓形成、巨大儿、围生儿死亡率增加等风险。孕妇肥胖使产道脂肪堆积，肌肉
力量差，增加了头盆不称的机会，常伴有宫缩乏力，产程进展缓慢或停滞，阴道助产及剖宫产等手术机会增加，产后出血发生率增加，影响腹部切口或会阴侧切口的
愈合。孕期体重增加过多或过少都会对孕妇及胎儿产生不良影响，包括增加子痫前期、妊娠期糖尿病、剖宫产、早产、低出生体重及巨大儿、胎儿窘迫、围生儿死亡
等的发生率，甚至对母儿的远期健康也有不良影响。
因此，孕前 BMI 过高或过低的妇女，在孕前及孕期应给予合理膳食和运动指导，使其 BMI 在孕前控制在正常范围之内，孕期控制体重适宜增长，以降低不良妊娠结局的发生。
2 孕期适宜增重范围的探讨
根据孕前 BMI 来推荐孕期体重增加范围的方法已被广泛接受。一般认为孕前 BMI 偏低的妇女妊娠期增重应多一些，而孕前 BMI 较高的妇女妊娠期增重应减少一些。国内无孕期适宜增重范围的指南，基于多年临床研究，美国 IOM 于 2009 年制定了不同妊娠阶段的单胎孕妇体重增长适宜范围［5］见表 1。单胎妊娠孕妇妊娠早期( 怀孕起最初 3 个月) 体重平均增加为 0. 5 ～2. 0 kg，中后期孕妇合理体重增加范围与其孕前体重相关，详见表 1。
2009 年美国 IOM 对双胎孕妇孕期体重增长建议如下: 孕前正常体重的孕妇，孕期体重增长范围为 17～ 25 kg，孕前超重孕妇为 14 ～ 23 kg，孕前肥胖孕妇为11 ～ 19 kg。
国外已有大量研究证据表明，孕期体重增长值在IOM 推荐的范围之内与较好的妊娠结局有关。而目前国内尚无研究显示 2009 年 IOM 单胎孕期体重增加标准是否适合中国人群。笔者回顾性分析 2005 年 1～ 12 月和 2009 年 1 ～ 12 月两年中在北京大学第一医院分娩的糖代谢正常足月单胎活产 4736 例孕妇的临床资料，结果示: ①孕前低体重组，妊娠期增重低于推荐范围的孕妇低出生体重儿较体重增长符合推荐范围的孕妇有升高趋势 ( OR 3. 71，95% CI 0. 97 ～14. 12) ; ②正常体重组，与孕期体重增长符合推荐范围组相比，体重增加高于推荐范围组孕妇发生巨大儿的风险较符合推荐范围组明显升高( OR 2. 14，95% CI1. 62 ～ 2. 83) ; ③高体重组，孕期增重高于推荐范围组孕妇分娩巨大儿的风险较符合推荐范围组孕妇高( OR3. 25，95% CI 1. 65 ～ 6. 39) ，发生妊娠期高血压的风险增高( OR 1. 79，95% CI 1. 04 ～ 3. 09) 。该研究提示美国 IOM 推荐的单胎孕妇孕期体重增长范围比较适合中国孕妇，可以为产科临床实践提供参考，指导孕妇在孕期得到合理的体重增长，从而控制新生儿体重，减少儿童期肥胖症的发生以及改善远期健康水平。同时，国内亦缺乏双胎孕期体重增加模式的研究，IOM 的新标准是否适用于我国双胎孕妇尚需进一步研究。
3 孕期体重管理的措施
对孕期进行体重管理的目的是改善母儿结局。对肥胖妇女不建议孕期减肥，但要避免孕期体重过度增加。为了获得适宜的体重增长，要给予饮食、运动、生活方式等方面的合理建议，尤其要强调平衡健康的饮食，避免不适当的热量摄入。
孕早期孕妇每天食物摄入量不需要增加，但应多摄入富含叶酸等维生素丰富的食物，单胎妊娠中后期每日食物摄入总热量平均增加 200 kcal。健康的饮食是控制孕期体重合理增长的基础，应按照理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素计算每日所需热量，并严格执行，孕妇饮食既要满足孕妇和胎儿的营养需要，又要满足孕妇血糖控制理想、无饥饿症状和酮症发生的需要。
孕妇在患者身体状况允许的条件下适当进行中等强度有氧运动，如散步、快走、骑车、游泳等，可提高胰岛素敏感性、减轻体重、改善血糖和血脂水平。中等运动强度的评定如下: 任何会造成稍有出汗，或是适度增加呼吸或心率的运动; 简单计算为快走的运动量( 4 ～6 km/h) ; 孕期运动强度达到最大心率的 60%～ 70% ( 最大心率 = 220－年龄) 。
建议有条件的医疗机构设立孕期膳食营养门诊，甚至孕前即对准备妊娠的妇女进行宣教，使其意识到合理的膳食的重要性以及巨大儿的危害，从而配合产科医生进行良好的围生期保健。积极采用我国卫生部 2011 年 7 月颁布的妊娠期糖尿病诊断标准进行妊娠期糖尿病的诊断，并对这些患者及早进行营养指导和血糖控制，从而改善不良的宫内环境，减少高血糖对胎儿的影响，进而减少巨大儿的发生，改善围生结局，预防成人期疾病。
参考文献
［1］范子田，杨慧霞．妊娠期营养不良对后代的远期影响［J］．中华围产医学杂志，2005，8( 4) : 278－281．
［2］ Gluekman PD，Hanson MA，Bateson P，et a1． Towards a new develop-mental synthesis: adaptive developmental plasticity and human disease［J］． Lancet，2009，373( 9675) : 1654－1657．
［3］杨慧霞．我国产科学与胎儿医学的发展现状［J］．中华妇产科杂志，2009，44( 9) :643－646．
［4］杨慧霞，马京梅．健康与疾病的发育起源对围产医学实践的启迪［J］．中华围产医学杂志，2010，13( 6) : 441－443．
［5］杨慧霞．妊娠期合理体重增长的推荐［J］．中华围产医学杂志，2010，13( 2) : 151．
