宫颈环扎与未足月胎膜早破

表1 研究中涉及的因素

保留环扎线（病例组）指发生PPROM后保留环扎线超过24小时

拆除环扎线（对照组）指在发生PPROM后24小时内去除环扎线

*只有一位保留环扎线的患者口服了氨苄西林，其余患者没有预防性应用抗生素

NA：无数据

表2  不同处理方式下妊娠时间延长超过48小时发生率的比较

妊娠时间延长超过48小时，OR值：16.13；95%可信区间：3.64-71.33

保留环扎线（病例组）指发生PPROM后保留环扎线超过24小时

拆除环扎线（对照组）指在发生PPROM后24小时内拆除环扎线

NA ：无数据，PPROM：未足月胎膜早破

表3   母亲结局比较

母体绒毛膜羊膜炎：OR值： 2.90; 95%可信区间： 1.68-5.00.

母体子宫内膜炎：OR值： 1.32; 95% 可信区间： 0.56-3.12.

保留环扎线（病例组）指发生PPROM后保留环扎超过24小时

拆除环扎线（对照组）指在发生PPROM后24小时内拆除环扎线

NA ：无数据，PPROM：未足月胎膜早破

表4 新生儿结局比较

新生儿败血症：OR值：2.35; 95%可信区间：0.92-6.01。

新生儿死亡率：OR值：1.97; 95%可信区间：0.90-4.31。

新生儿败血症的死亡率：OR值：13.19; 95%可信区间：1.60-108.25。

保留环扎线（病例组）指发生PPROM后保留环扎超过24小时

拆除环扎线（对照组）指在发生PPROM后24小时内拆除环扎线

NA ：无数据，PPROM：未足月胎膜早破

表5 各种结局的OR值与95%可信区间

使用类固醇的禁忌症：早产，感染，胎儿状态不稳定

图1：环扎术后发生未足月胎膜早破的患者的处置

引言

目前在美国有0.4%的孕妇实施了宫颈环扎术。宫颈环扎术的相对适应症包括：可疑宫颈机能不全（例如，反复无痛性孕中期流产）或有早产史的单胎妊娠妇女此次宫颈长度过短。环扎术后未足月胎膜早破在这些高危妇女中很常见。1991年Treadwell等发表的最大规模的回顾性分析表明，482例实施环扎术的妇女有38%发生了未足月胎膜早破。如果不采取任何措施，这些病例的最可能的结局是在一周内分娩。而在发生未足月胎膜早破后拆除环扎线，50%-65%的病例在48小时内分娩。可能的机制是对宫颈的生理性干扰促进了细菌的侵袭和/或 拆除缝线后前列腺素释放的增加。任何未足月胎膜早破患者的处理原则均是相同的。对于环扎术后发生未足月胎膜早破病例的环扎线的处理却存在争议。有些研究发 现保留环扎线会增加母体感染的发生率、婴儿死亡率和败血症相关性死亡，反之其他人并不如此认为。这篇文章的目的在于总结关的文章，并介绍当前推荐的措施。

可采取的措施和文献检索

实施环扎术的患者发生未足月胎膜早破后可采取许多措施，总结起来有3个：（1）立即拆除环扎线（如破膜后24小时内），（2）应用激素促胎儿成熟后拆除环扎线，（3）保留环扎线直到分娩或至少至36周。为了调查这几种做法对母体及婴儿或新生儿结局的影响，在MEDLINE上用英语搜索主题词如下的研究："1966年至2010年5月"、"环扎术"、"未足月胎膜早破"、"宫颈环扎术"和"未成熟未足月胎膜早破"，将保留环扎线超过24小时的患者作为病例组，在24小时内摘除环扎线的患者为对照组。入选的研究不包括运用激素促胎儿成熟后拆除环扎线的病例。相关结局包括妊娠时间延长超过48小时，母体的绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎，新生儿败血症，新生儿死亡率，尤其是因败血症导致的新生儿死亡率。在研究中对于绒毛膜羊膜炎的定义是不同的，但至少包括以下一项：体温高于38摄氏度，胎儿或母体心动过速，白细胞增多，子宫压痛，胎儿窘迫。在McElrath 等与Kominiarek 和 Kemp的研究中，体温大于38摄氏度、宫底有压痛的患者，考虑有子宫内膜炎。其余研究没有特别指出子宫内膜炎的诊断标准。新生儿败血症的诊断依据血培养阳性和临床体征。我们计算了比值比（OR值）和95%可信区间。

文献综述

八个研究中提出了发生未足月胎膜早破后去除环扎线的最佳时机。考虑到这篇文章的目的，我们排除了两篇研究，只保留了6个研究来分析。

1988年Yeast 和 Garite将32例实施环扎后发生未足月胎膜早破而行期待疗法的患者与32例胎膜早破但未行环扎术的对照病例进行配对研究。大多数病例在发生未足月胎膜早破后12小时内拆除了环扎线，但有一个患者将环扎线保留了24天。因此，数据不能被分为24小时内拆除环扎线组和超过24小时拆除环扎线组。

2002年McElrath等发表了一项研究，对比了114例环扎后发生PPROM患者和288位未环扎而发生PPROM患者的围产期结局，然而此项研究没有分析保留或拆除环扎线的问题。在6个研究中，孕齢、参与者人数以及运用皮质类固醇和抗生素的情况见表1。

Kuhn 和 Pepperell在1977年首次报道了71位实施环扎术后发生PPROM的病例的妊娠结局，其中31位患者保留了环扎线，38位患者拆除了环扎线，都进行了期待疗法。2例患者立即实施了引产。和拆除环扎线的患者相比，保留环扎线的患者妊娠时间延长了（8.4天比 2.5天），但母体败血症的发生率增加了。在该项研究中预防性地使用了抗生素，文中总结道，"尽管保留环扎线能延迟生产的时间，但伴随着很高的母体和婴儿的感染率……因此在胎膜破裂同时去除环扎似乎较合适，对于孕期超过32周的患者还能加速生产。

Blickstein 等在1989年比较了32例实施了宫颈环扎术并在诊断PPROM后拆除环扎线的患者和76位未实施环扎术而发生PPROM的患者的妊娠结局，发现在发生PPROM后拆除环扎线的患者与未实施环扎而发生PPROM患者的结局相似，但此研究没有对比保留或拆除环扎线对妊娠结局的影响。

Ludmir 等在1994年报道了发生PPROM后，保留环扎线与立即拆除环扎线相比，能延长妊娠时间，但新生儿死亡率明显增加（70%比10%），此研究包括发生PPROM后保留环扎线的10例患者和立即拆除环扎线的20位患者，另外有33位未环扎而发生PPROM的患者。只有1位患者应用了抗生素，而且此项研究也没有应用皮质类固醇促进胎儿肺成熟。作者总结"由于在发生胎膜早破后保留环扎线有极高的围产期死亡率和败血症发生率，强烈建议PPROM患者拆除环扎线" 。

Jenkins 等在2000年比较了62例环扎后发生PPROM患者的母亲和新生儿结局。25例患者在发生PPROM 24小时后拆除了环扎线，37例在24小时内拆除了环扎线。此研究仅包含了一例发生PPROM后仍继续妊娠超过48小时的患者，而且产前应用了抗生素和倍他米松。和拆除环扎线相比，保留环扎线能延长妊娠时间，（119.1h比243h，P<0.001），母体的感染率和新生儿感染的发生率和死亡率没有统计学意义。此研究的结论包括"发生PPROM后是否保留环扎线超过48h应个体化，衡量延长一周或更多的妊娠时间的益处与感染风险的利弊"。

McElrath 等在2000年分析了环扎患者发生PPROM后的妊娠结局。30例患者在发生PPROM后立即拆除了环扎线，51位患者将环扎线保留至分娩。该研究在产前应用了抗生素和倍他米松。两组在延长妊娠时间（保留环扎线组延长了3天，拆除环扎线组能延长了4天）或母亲与新生儿结局上没有统计学差异。作者总结道"医师应当在权衡感染率与拆除环扎线本身导致的早产后个体化地处理环扎且发生PPROM的患者"。

Kominiarek 和 Kemp在2006年总结了23例在32周及以前发生PPROM的环扎术患者。所有患者都应用了超过48小时的抗生素和一个疗程的皮质类固醇。17位患者保留了环扎线，6位患者在发生PPROM 24小时内拆除了环扎线。新生儿死亡率和母体的发病率在两组中没有差别。他们认为"目前提倡在权衡早产与感染后，个体化处理环扎术后发生PPROM的患者"。

文献数据总结

我们分析了所有研究并总结得出了共同的结论，发生PPROM后保留环扎线超过24小时与以下问题紧密相关：

1.延长妊娠时间超过48小时（94% vs 51%，OR值：16.13，95%可信区间：3.64-71.33）（表2）。

2.增加母体绒毛膜羊膜炎的发生率（43 vs 20%，OR值：2.90,95%可信区间：1.68-5.00）（表3）

3.增加了新生儿败血症的死亡率（ 12% vs 1%; OR值: 13.19, 95% 可信区间: 1.60-108.25) (表 4)。

保留环扎线病例和拆除环扎线病例的母体子宫内膜炎的发生率在两组间没有明显差别 (14% vs 11%; OR值: 1.32, 95% 可信区间: 0.56-3.12)(表 3)；新生儿败血症和死亡率也没有明显差别 (13% vs 6%; OR值： 2.35, 95% CI: 0.92-6.01; 17% vs 10%, OR值: 1.97, 95% CI: 0.90-4.31).

因此，这些研究的结论就是在发生PPROM后保留环扎线超过48小时在延长妊娠时间的同时也增加了母体绒毛膜羊膜炎的发生率和新生儿败血症的死亡率（表5）。但是，在应用抗生素的研究中绒毛膜羊膜炎的发生率和新生儿败血症的发生率下降。设计良好的多中心的临床试验表明预防性使用抗生素治疗PPROM不仅能延长妊娠时间，还能降低感染率和新生儿病率。目前，美国妇产科学会提倡在孕周明显小于足月的PPROM病例的期待治疗时使用抗生素。多个随机临床试验表明皮质类固醇能降低新生儿死亡率和发病率而不增加母亲或新生儿的感染。美国国家健康发展委员会推荐对于妊娠24到32周而发生PPROM且无绒毛膜羊膜炎的患者产前应用皮质类固醇。研究中的对2种感染结果 (绒毛膜羊膜炎和新生儿败血症的死亡率) 的分析表明，即使应用了抗生素和皮质类固醇这两种目前已是治疗标准的方法，保留环扎线也增加了感染的发生率和死亡率（绒毛膜羊膜炎34% vs 16%，OR值: 2.66, 95%可信区间: 1.25-5.65;新生儿败血症的死亡率5% vs 0%，OR值：无限大。95%可信区间无限大）。

行环扎术的孕妇发生PPROM时推荐的做法

必须权衡保留环扎线的优点（能延长妊娠时间，降低早产相关的并发症）和母儿不良结局之间的利弊。在PPROM发生后如果存在潜在风险而没有明显的新生儿受益，临床医生应该尽快拆除环扎线。建议的处置方法是与孕龄相关的，因此准确的孕周推算是最重要的。

对于环扎术后发生PPROM的患者，有一个处理规则。在有生机儿前（如孕周<23周），建议拆除环扎线。在23周至32周 前，最好的选择可以是立即拆除环扎线或在应用皮质类固醇促进胎儿肺成熟后拆除环扎线。保留环扎线至应用足疗程皮质类固醇促胎儿肺成熟是否有益目前仍不清 楚，还没有这种处置的相关研究。如果没有母亲或胎儿的禁忌症如分娩、胎儿状况不稳定或感染等，住院进行期待治疗的患者保留环扎线48小时以便应用类固醇促进胎儿肺成熟的做法是可取的。也推荐重症监护和预防性应用抗生素。应该对有感染、分娩或胎儿状况不稳定的患者实施密切监护。可行羊膜腔穿刺术以排除感染。

对于孕周超过32周的环扎患者，在发生PPROM后推荐立即拆除环扎线。皮质类固醇对于妊娠时间超过32周的PPROM患者是否有益尚不确定。对这些患者，考虑到对母亲和婴儿的潜在风险，立即拆除环扎线是可取的做法。

上述推荐大部分来自于论据不足的回顾性研究（二级证据）。一项来自clinicaltrials.gov 网站的研究中，我们发现产科学组织正在实行一项首次的关于环扎患者是否保留环扎的多中心随机临床试验，将于2012年完成，估计包含142位参与者。这项研究的目的是在不显著增加绒毛膜羊膜炎发生率的前提下保留环扎线是否延长了妊娠时间并减少了新生儿死亡率。母亲结局包括绒毛膜羊膜炎、分娩孕周、产后子宫内膜炎、败血症和妊娠时间延长，新生儿结局包括胎儿和新生儿死亡，呼吸窘迫综合症，产后72小时内发生败血症，3或4级颅内出血，2或3级坏死性小肠结肠炎，新生儿重症监护率和出生体重。更多的详细信息见该网站。这次试验的结果希望能指导产科医生正确处理有这些情况的患者。在此项研究结束前，临床医生应根据目前的证据指导临床决定。