前言
2006年，美国一共出生了137085例双胎，双胎妊娠率为32.1‰。美国1989-2000年关于早产的趋势分析中，双胎妊娠的早产率稳固上升，多于50%的双胎妊娠在37周之前分娩。在多胎妊娠中，早产是引起围产期发病率及死亡率的重要因素，而PPROM与早产有关。PPROM的定义是胎膜破裂发生在临产前并发生于妊娠37之前。双胎妊娠并发PPROM的概率为7%-8%，而单胎妊娠为2%-4%。PPROM的病因很多，它的发生往往是母体、胎儿及环境多因素作用的结果。产前类固醇、潜伏期抗生素、硫酸镁的神经保护及宫缩抑制剂已经变成PPROM的常规干预方法，但当PPROM发生于双胎妊娠时临床医生将面临更多的挑战。本篇综述的目的在于报道关于双胎PPROM的常规问题的现存资料，并且讨论比如介入性操作导致的PPROM,对胎儿尚不能存活的PPROM选择性减胎及PPROM发生后延长孕周有关问题的的独特见解。
双胎妊娠PPROM的常规处理
对于多胎妊娠和单胎妊娠的PPROM处理的指南建议于妊娠34周分娩，这平衡了早产儿不成熟的风险与PPROM导致的宫内感染、脐带受压及胎盘早剥的风险。妊娠34周之前胎肺尚未成熟时，建议期待疗法，除非有胎肺已经成熟的证据。即使目前对于宫缩抑制剂的使用尚无一致的意见，但是通常推荐于妊娠24-34周使用皮质激素促胎儿成熟及应用抗生素延长孕周。
过去的20年里，对于双胎PPROM的临床特点及结局的研究很少。所有的报道的资料都是回顾性的研究，并且大部分关于多胎妊娠的研究仅仅包含了一小部分双胎。从现有的文献中可知，双胎妊娠PPROM的发生率为7%-8%，平均发生孕周为30-32周。双胎妊娠自PPROM发生时间到分娩时间的间隔（潜伏期）似乎比单胎妊娠短。大多数研究报道，双胎妊娠中位潜伏期小于24小时，仅有16%-50%的病例破膜后48小时仍未分娩，而破膜后7日仍未分娩的病例仅为7%-22%。当PPROM发生于妊娠30周前时，潜伏期有延长倾向但仍比单胎妊娠短。然而，在这些研究中应用类固醇、抗生素及宫缩抑制剂的不一致性使我们不能对双胎PPROM的处理得出最佳方案。
产前类固醇
对于早产，产前应用类固醇是最常见的并且可能是最重要的干预手段。类固醇已经被证明能改善单胎早产儿的预后，能降低围产期死亡率、呼吸窘迫综合症及脑室出血（IVH）发生率。一个包含近500例的极低出生体重双胎（<1500g）的病例对照研究表明，在单胎及双胎妊娠中应用产前类固醇能明显降低新生儿死亡率，支气管肺发育不良及IVH。虽然目前有些证据证明倍他米松的半衰期在双胎妊娠中要短于单胎妊娠，但是已有研究报道了对于多胎妊娠应用标准剂量类固醇后仍能减低呼吸窘迫综合征及IVH的发生率，这也为美国目前对于双胎妊娠类固醇的临床使用提供了进一步的支持。大多数专家，包括美国国立卫生研究院的一致意见，总结出在没有禁忌症的前提下，对有早产高风险的孕妇应用产前类固醇是合理的11。所以，对于妊娠24-34周双胎PPROM的患者，推荐使用产前皮质激素。
潜伏期抗生素的应用
宫内感染和PPROM有关，它既是导致胎膜破裂的原因，也是胎膜破裂的结果。据统计40%的早产继发于宫内感染，并且大部分病例在初期的表现都是亚临床性的。对于PPROM的患者应用抗生素，从几个方面看可能是有益的。首先，抗生素能预防绒毛膜羊膜炎或者治疗未被认识到的亚临床感染从而降低母儿发病率。其次，因为预防了宫内感染，可能延长孕周，降低早产的并发症。有关单胎妊娠PPROM病例应用抗生素治疗效果的研究很广泛，并且明确提出它的有益性17。可惜的是，双胎妊娠PPROM潜伏期应用抗生素的研究很有限。一个在4826个PPROM研究病例中包含450对双胎的有关患儿长期预后的研究中，这些患儿7岁时的健康评估表明潜伏期应用抗生素似乎没有什么作用。因为缺乏对双胎妊娠PPROM潜伏期应用抗生素的支持或者反对的确切的证据，我们推测双胎妊娠PPROM产前应用抗生素和单胎一样，能延长孕周及降低感染风险。
硫酸镁
目前硫酸镁对于早产不仅仅是作为一种宫缩抑制剂，还作为一种神经保护剂，这基于关于产前应用硫酸镁改善早产儿神经发育的报道。一个包含5项研究6145例患儿的Cochrane回顾分析总结出，对于有早产风险的孕妇产前应用硫酸镁能明显降低其后代发生中重度脑性瘫痪的风险。对于接受硫酸镁治疗的孕妇，虽然轻微的母亲不良结局的发生率较高，却没有大的母体并发症。1个包含3项研究的人群分析表明，应用硫酸镁的单胎妊娠与多胎妊娠在胎儿、新生儿及母体的近期预后方面没有明显的区别。一篇近期的没有将多胎与单胎分别分析的见解性文章总结出早期早产前应用硫酸镁能降低存活婴儿脑瘫的风险。因此，当出现早产先兆并排除应用硫酸镁的禁忌症时，对于双胎妊娠PPROM应用硫酸镁进行神经保护以降低脑瘫发生的风险是合理的。
宫缩抑制剂
对于单胎妊娠及双胎妊娠发生PPROM时，是否应用宫缩抑制剂尚存在争议。在早产病例中，虽然此类药物能抑制子宫收缩，但其是否能延长孕周及预防早产并不确定22。宫缩抑制剂最常见的药物钙离子通道阻滞剂，β受体激动剂，硫酸镁及环氧合酶抑制剂。有趣的是，17-己酸羟孕酮在单胎妊娠中能降低早产风险，但在双胎妊娠中却不起作用。即使现在有一些关于宫缩抑制剂在双胎PPROM应用的研究，但关于这类药物应用于多胎妊娠PPROM的资料很少。在双胎妊娠PPROM中，临床上应用宫缩抑制剂为抗生素及产前类固醇的应用争取时间已经成为常规，但这种做法却缺乏特定的指南。幸运的是，即使在这类PPROM中，宫缩抑制剂的风险似乎也很低25。由于缺乏足够的证据，双胎妊娠PPROM宫缩抑制剂的使用应根据母儿情况、孕周、产前类固醇的需求及宫缩情况个体化。
特别注意事项
羊膜腔穿刺术后PPROM
胎儿染色体核型分析经常应用于多胎妊娠中。随着妇女妊娠年龄的提高及辅助生殖技术的开展，双胎妊娠较常见，这增加了胎儿畸形发生的分险及染色体分析的需求。最近的一项荟萃分析报告，双胎妊娠孕中期遗传鉴定的羊膜腔穿刺术增加了20-24周之前的胎儿丢失率，每64例羊膜腔穿刺术会引起一个额外的不良结局（1个或2个胎儿丢失）。鉴于这一分析及报道的单胎妊娠羊膜腔穿刺术后发生PPROM风险率为1.7%，预计在双胞胎中PPROM风险可能更高。然而，关于双胎妊娠羊膜腔穿刺术后发生早期PPROM的数据很少。最近一项包括羊膜腔穿刺术及绒毛取样术的研究发现，进行这些操作的双胎妊娠在34周前发生PPROM的比率为9.1% ，但是早期PPROM发生率未见报道。幸运的是，单胎妊娠羊膜腔穿刺术后发生PPROM的结局是很乐观的。虽然羊膜腔穿刺术后发生PPROM在双胎妊娠中可能更常见，但确切的几率及远期预后尚不确定。因此，双胎妊娠羊膜腔穿刺术后发生PPROM的处理方式与单胎相似，就是在等待羊膜腔穿刺结果的同时行期待疗法，如果羊水渗漏停止并且羊水量重新增加，预计将是一个乐观的预后。
自发性中孕期后期PPROM
据估计在双胎妊娠并发PPROM中，15%-20%发生于胎儿有存活力之前，这使患者及临床医生在处理上都进退两难。据报道，自发性PPROM发生率在双胎妊娠中比在单胎妊娠中要高（1.4% vs.0.5%）,这大概占妊娠19-26周的双胎妊娠PPROM的18%。2个小的回顾性研究报道，在24周之前所有PPROM中，双胎妊娠占14%-21%，这意味着每5-6个并发早期PPROM的病例中有1个是双胎妊娠29,30。对于出生儿不能存活的PPROM的患者的处理方法包括期待疗法，延长孕周及选择性或全部终止妊娠。不幸的是，在自发性早期PPROM孕妇的期待疗法的自然过程中，胎儿死亡率高达75%。存活率取决于发生PPROM的孕周，发生于22周之前的PPROM胎儿存活率减低31。意料之中地，这些病例的严重后遗症的发生较为常见，但在双胎和单胎妊娠中却没有明显的差别（37% vs.38%）。对于行期待疗法的24周之前发生PPROM的病例，双胎妊娠新生儿存活率和单胎妊娠相似（25% vs.24%）。
在单胎妊娠的情况下，处理决策只影响一个胎儿，而在双胎妊娠中，却影响着2个胎儿的预后，并且通常情况下其中一个胎儿胎膜未破。在这样的情况下，使双胎PPROM中破膜的胎儿分娩从而延长另一胎儿的孕周或者在双胎PPROM中选择性终止妊娠都是合理的考虑，目的是为了改善未破膜的胎儿的预后而努力。然而，对于每一个病例都应该衡量处理决策的潜在风险与益处，并获得产妇的知情同意。分娩间隔延迟的禁忌症包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、宫口开大早产临产、胎儿监测不理想、严重的先天性畸形及另一胎儿发生PPROM。一个单一的围产中心的93对双胞胎的研究报道，符合分娩间隔延迟条件的病例有48例（51.6%）其中成功的有38例（79.2%）。第一胎与第二胎分娩的平均时间间隔为19天（范围：1-106天），这提高了出生体重及存活率。一项大样本的研究把200例分娩间隔延迟的双胎与374例未延迟分娩的病例相比较，报道了平均的延迟天数为6天（范围：2-170天）。延长孕周的第2胎的1年生存率为56%，而未能延长孕周的第2胎的1年生存率仅为24%。基于这些报道，当双胎中第一胎的PPROM和阴式分娩发生于中期妊娠后期时，分娩间隔延迟可作为一种选择。
当发生PPROM的尚无存活能力的双胎的第一胎未分娩时，选择性减胎可能会提高胎膜完整的第二胎的生存率。双绒毛膜双胎的选择性减胎可通过心内注射氯化钾完成，在单绒毛膜双胎中个通过射频消融来完成。虽然数据有限，但是选择性减胎能改善另一胎儿的预后，尤其是当PPROM发生于先露的胎儿时34。选择性减胎通常应用于双胎中一胎发生严重的的先天性畸形时。此种方法造成的妊娠丢失率为2.4%,28周之前的早期早产发生率为3.7%。总体而言，32周后分娩可能性高达84.2%35。基于有限的数据，建议在胎儿有存活能力前发生PPROM时，如果没有立即分娩的指征，应当仔细考虑可用的治疗方案的风险与收益，并且应当根据母儿情况及发生PPROM的孕周将治疗个体化。
复杂的单绒毛膜双羊膜囊双胎和PPROM的风险增加
单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）占自然双胎妊娠的30%。同卵双胎存在许多特有的并发症包括双胎输血综合症（TTTS），不均衡胎盘共享和双胎反向动脉灌注序列，这些需要侵入性宫内干预，从而增加了PPROM的风险。这种风险要高于孕中期羊膜腔穿刺术引起的PPROM的风险（表）。在MDCA双胎中，TTTS发生率为10%-15%，如果发生的早并不予处理的话，围产儿预后很差。处理TTTS的两种方法，羊水减量法及胎儿镜下激光凝结术都能并发PPROM。当TTTS经常需要序列性羊水减量时，它的附加风险和多次羊膜腔穿刺术相似。胎儿镜下选择性激光凝结不平衡的胎盘血管吻合支被许多人认为是处理进展期TTTS的一线方法，但不幸的是它能造成1/3的病例发生PPROM。一项近期的研究认为胎儿镜穿刺点羊膜与绒毛膜的分离与PPROM的高发生率相关（23%未分离vs.74%分离），还与产科不良结局（包括出生存活率降低及分娩时孕周减少）的增加相关。
表.双胎妊娠的不同操作技术引起的PPROM的发生率
PPROM：未足月胎膜早破 RFA:射频消融
一般而言，MCDA妊娠时应用激光凝结术是为了努力提高双胎的存活率。然而，在胎盘共享严重不平衡而导致小胎儿不能存活分娩的病例中，激光的应用也使MDCA的胎盘"双绒毛膜化"。应用于双绒毛膜双羊膜囊双胎的选择性减胎的标准方法—心内注射氯化钾，不能应用于MDCA双胎，因为他们共用一个胎盘，存在血管吻合支，这种方法会使2两个胎儿均死亡或使存活的胎儿神经受损。可通过机械的方法或热凝结术（应用激光、单极、双极或射频消融）进行脐带闭塞来阻断目标胎儿的血运。当在MDCA双胎中选择性减胎能明显改善宫内环境并提高另一胎儿的存活率时，脐带凝结术成为可以被接受的一种选择。在早发型严重TTTS不能选择激光治疗时，双胎方向动脉灌注序列中无心畸胎很大时，双胎中一胎发生严重先天性畸形时，及不平衡的胎盘共享致一胎早期严重生长受限时，脐带凝结术是正确的。然而，在MDCA双胎中所有的选择性减胎的方法都能增加PPROM发生风险，机械性脐带闭塞的PPROM的发生率大于40%，通过任何技术的热凝结术后的PPROM的发生率约为20%。来自一个单中心的一项近期研究报道了射频消融术后的PPROM发生率（5%）要低于双极脐带凝结术后的PPROM发生率（22.5%）。因此，在MDCA双胎妊娠选择性减胎方法中，RFA是最好的选择，但PPROM的风险仍令人担忧。
结论
在西方，多胎妊娠占所有出生儿的3%，并且是导致早产发生率升高的主要原因。总的来说，双胎妊娠PPROM发生率为7%-8%，这导致了自发的或人为的早产。回顾性研究数据表明，所有双胎PPROM中50%-70%在破膜后48小时内分娩，多于75%在一周内分娩。PPROM的临床处理指南中并没有对单胎和多胎做出区别。我们复习了关于双胎及PPROM的文献，发现这些数据很少而且没有太大的说服力。因此，对于双胎PPROM处理的大部分建议是由单胎研究的结论中延伸而来。产前类固醇、潜伏期抗生素、硫酸镁的神经保护及宫缩抑制剂在双胎妊娠PPROM中都是合理的。当PPROM发生于侵入性操作之后，胎儿有存活力之前及单绒毛膜妊娠时，应当特别注意。对于双胎PPROM需要另外的研究来制定以证据为基础的处理方法。与此同时，对于双胎PPROM的处理应根据母体情况，胎儿情况及产科因素而个体化并征得患者知情同意。
