宫颈妊娠诊治策略

宫颈妊娠的发生原因可能与以下因素相关：（1）子宫内膜损伤：造成子宫内膜瘢痕形成、宫腔粘连等，使受精卵种植于宫颈管黏膜，而不能种植在宫腔内。

（2）内分泌系统失调：导致子宫内膜尚不具备着床容受性，受精卵在具有着床能力之前，就快速通过宫腔进入了宫颈管内。

（3）宫腔形态改变：子宫发育不良或罹患子宫肌瘤、子宫畸形等进而诱发宫腔变形，干扰了受精卵在宫腔着床。

（4）辅助生殖技术：可能与移植过多或母体的排异反应有关。

宫颈主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成，因此宫颈妊娠多在妊娠早中期终止，并且多数以流产为结局。由于宫颈平滑肌收缩力差，不能闭合局部开放血管，导致不可控制之大出血，危及患者生命。

而早期诊断是治疗成功的关键。当患者有下列情况时，应考虑宫颈妊娠的可能性。

2.1  临床表现    （1）患者有停经史及早孕反应。（2）无痛性阴道流血。最常见的症状为孕早期大约6~8周出现阴道流血而无痉挛腹痛。由于宫颈管狭窄且宫颈黏膜薄弱，流产时不能刺激宫缩，常表现为无痛性出血。偶有下腹坠痛及腰痛症状。（3）贫血及难以控制的大出血。因宫颈黏膜薄弱，宫颈收缩力弱，若孕囊植入宫颈肌层，流产时，因不能迅速排除妊娠组织，且血窦持续开放导致阴道流血、失血性休克。

2.2  体格检查    （1）宫颈膨大，宫颈外口扩张，内口紧闭，外观呈紫蓝色；在少见情况下，会观察到宫颈唇上有妊娠组织，这说明滋养层已侵袭进入宫颈间质。（2）子宫质软，形态稍大或正常，与宫颈形成葫芦状。（3）宫腔内未见任何妊娠物。（4）双侧附件无异常。因此，对于有多次人工流产史、妊娠早期阴道少量持续流血者，妇科检查需仔细观察宫颈情况，尤其是清宫后仍持续流血或大出血者，需考虑宫颈妊娠的可能性。

2.3  超声检查    超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选检查方法，对宫颈妊娠具有重要的临床诊断价值。根据妊娠囊（胎囊型）或包块（包块型） 周围的血流情况及血流阻力指数可分为少血流型和富血流型。

2.3.1  胎囊型    宫颈管内见妊娠囊影像，有时可见胎儿心管搏动。宫颈内口紧闭，子宫体正常大小或稍大。可合并子宫肌瘤等图像。

监测包块周边血流信号及阻力指数，可以判断孕囊种植程度。

2.3.2  包块型    宫颈管内见混合性包块，与宫颈管肌壁间界限不清。有时因侵入宫颈管肌壁，使局部回声呈蜂窝状，彩色多普勒显示较丰富的血流信号。

2.4  MRI    评估包括病变的大小和位置、信号强度、增强模式等，对于病灶位置、组织成分及子宫腔内情况更为明确，尤其是与宫颈峡部妊娠鉴别。其特点为T2加权像上显示不均质增强信号，T1加权像上显示内部不规则的高强度信号，边缘呈低强度信号、不规则增强。这种磁共振提示宫颈管腔内存在血运丰富团块，内部可见乳头状增强，伴子宫旁血运增加是宫颈妊娠MRI典型表现。

2.5  宫腔镜检查    宫颈妊娠的宫腔镜检查具有以下特点：（1）孕囊在宫颈管内。（2）宫腔形态正常。（3）子宫内膜增厚，呈蜕膜样改变。

宫腔镜检查可能造成严重的出血，因此必须在做好充分的手术准备和医患沟通的情况下实施。

2.6  动脉栓塞治疗时影像学表现    栓塞前可见双侧子宫动脉增粗、迂曲，宫颈及周围可见弥漫性、杂乱出血；栓塞后宫颈区域无出血、渗血。

2.7  血hCG    宫颈妊娠的hCG水平较低，动态监测其倍增时间，48 h值增高常小于50%。因此血hCG的测定在宫颈妊娠中的诊断价值不大。

2.8  病理检查    是最终确定诊断的依据，但只适用于全子宫切除的患者。宫颈妊娠的病理学诊断标准：（1）宫腔内无妊娠组织。（2）胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。（3）胎盘与宫颈紧密接触，常侵入宫颈肌层；胎盘种植处可见宫颈腺体。

3.1  流产

3.1.1   难免流产    妊娠组织嵌顿于宫颈口处，酷似宫颈妊娠。都有停经史，且超声提示宫腔无孕囊。但难免流产多为下腹疼痛伴阴道流血，子宫体大小与停经周数相符或稍小，宫颈外形正常，宫颈内口、外口均可扩张；超声检查可见妊娠组织周围无或少血流；刮宫时妊娠组织清除容易，出血量少，术后阴道流血明显减少。

3.1.2   不全流产    有停经后阴道流血病史，多伴腹痛，且有肉样组织排除，超声可见孕囊样或团块样回声与宫腔内相延续，妊娠物周围多无丰富血流信号。

3.1.3   先兆流产    阴道流血也可为无痛性，但超声检查可见宫内孕囊回声。

3.2  宫颈峡部妊娠    临床症状与宫颈妊娠类似。但超声图像各有特点。前者因病变位于宫颈峡部，宫颈局部性增大，子宫内口扩张，宫颈呈梭形。

3.3   滋养细胞肿瘤

3.3.1  绒毛膜癌    绒癌颈管转移至宫颈，宫颈组织因出血坏死呈紫蓝色，且hCG阳性，易与宫颈妊娠混淆。但前者常在产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道持续不规则流血，血hCG异常增高，可因转移部位不同出现转移瘤症状。病理检查子宫肌层内为大片坏死组织和出血，周围可见增生活跃的滋养细胞，无绒毛结构。

3.3.2    葡萄胎    葡萄胎有闭经、阴道流血，子宫异常增大，可无腹痛。超声可见"落雪"状图像。

3.4  宫颈肿瘤性或炎症性疾病    如子宫颈肌瘤、内生型宫颈癌、宫颈结核等，有宫颈增大、不规则阴道流血症状，但hCG阴性。

宫颈妊娠的临床治疗方案已是个体化治疗，但不同的治疗方法都有其优点和局限性，临床治疗中需要根据患者的妊娠周数、出血程度及生育状况等因素拟定个体化的治疗方案，各种保守性治疗方法的联合使用成为宫颈妊娠的主要治疗手段，其治疗目的是为了减少出血及保留子宫。

4.1  保守治疗

4.1.1  药物保守治疗    依据宫颈妊娠属于异位妊娠的范畴，因此，治疗异位妊娠的药物和方案都可应用于宫颈妊娠患者。甲氨蝶呤（MTX）是一种常用的抗肿瘤药物，是治疗异位妊娠的药物治疗中的首选，可以全身用药和局部用药，包括超声引导下给药。MTX通过特异性干扰核酸生物合成，阻止细胞的分裂繁殖，同时联合米非司酮、中药口服杀胚起到治疗的作用。局部用药：MTX小剂量局部注射同时联合米非司酮、中药口服后配合清宫术，可获得较好的治疗效果，但推荐用于孕12周内，血hCG低于10 kU/L者。

4.1.2  保守手术治疗

4.1.2.1  清宫术    宫颈妊娠在早期明确诊断后，常需联合药物、宫颈局部压迫填塞、环扎或双侧髂内动脉结扎、子宫动脉介入栓塞等方法后采用清宫术治疗。对于急性出血者，清宫术虽能够快速止血，但对宫腔操作技巧要求较高，术中大出血率高。因此，对于病情稳定患者，可以行宫腔镜下清宫治疗。宫腔镜手术具有直视、无痛、微创的特点，可准确定位、清除妊娠组织，并电凝止血达到治疗的目的，保留了宫颈的完整性。近年来有报道，先在腹腔镜下结扎子宫动脉，再行宫腔镜切除妊娠组织治疗取得满意的疗效。但是即使进行了系列预处理，难以控制的大出血仍可能发生。因此，术前需建立静脉通道、做好输血及其他抢救准备，术中局部注射稀释的血管加压素或垂体后叶素，同时操作需轻柔、术中监测患者病情，术后使用纱布局部填塞或Foley 尿管压迫止血，可以降低子宫切除率至15%。目前，对于局部止血方法也在改进，如双腔球囊管"三明治"式压迫止血，双侧子宫动脉临时阻断，可减少术中出血，改善患者预后。

4.1.2.2   射频消融术（RFA）    RFA 是近年来应用于临床的微创治疗新技术，它通过自凝刀将射频治疗源准确定点地介入到人体的局部病变部位，自动精确地控制其治疗功率、时间和治疗范围，通过热效应使局部病变组织蛋白发生凝固、坏死后再行清宫术，去除坏死组织。

对于阴道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、无胎心搏动者，可单纯应用RFA治疗。另外，也可联合保守治疗手段进行，以达到最佳的治疗效果。

4.1.2.3   经腹、腹腔镜或经阴道宫颈切开缝合术    可以在直视下切除妊娠，但临床治疗中应用较少。

4.2  根治疗法    目前此方法只适用于孕周较大、无生育要求的患者。或者上述保守治疗失败后难以控制的大出血，继发失血性休克时，为挽救患者的生命行全子宫切除术。