张宏玉           包冬梅

      中国助产士网站于2009年4月15日正式成立“中国助产士问题讨论组”，两人一组，每周围绕一个话题进行讨论，专门对临床中的热点难点问题进行解惑，争论，并于4月16日首次开课。

 讨论话题：“分娩体位”

主持：海南医学院张宏玉教授
（博客地址：http://www.cnzcs.com/boke/u/528/index.html）

  内蒙古资深助产师包冬梅
（博客地址：http://www.cnzcs.com/boke/u/279/index.html）

时间：2009年4月16日（周四）晚20.00---22.00
范围：中国助产士中高级群

  一、讨论内容包括：

  1.孕妇什么时候入院好？
  2.孕妇待产采用什么体位？
  3.胎膜破了还能不能活动？
  4.蹲、半坐、俯卧待产、分娩优缺点？
  5.关于保护会阴？
  6.自由体位分娩在国内、国外开展情况？

  张宏玉教授总结：  
  
       由于我国国情和现阶段医院管理模式原因。很多产科新业务都没有在产科开展，需要近几年加大力度培训管理层，使他们改变管理模式。助产士也应该分层次培养，只有管理层、和助产士都能对产科新业务掌握，并应用到临床，希望不远的将来我们产科助产工作也能像国外一样，实行自由体位分娩。让产妇选择自己喜欢的分娩方式。现在很多医院还采用截石位分娩，希望一二年内能改变。

      讨论过程中问题总结

     一、孕妇什么时候入院好？

    现在国内大多数医院，孕妇入院还是到预产期就办理入院。国外如新西兰对初产妇没有并发症的，入院是很严格的，要宫口开大3CM。张教授讲的很值得我们借鉴：太早入院，太多干预，限制动，造成难产。

    二、孕妇待产、接生采用什么体位？

  1、潜伏期：自由体位，中医提倡睡，多休息，以免将假临产当成临产，消耗体力造成疲劳难产。
  来自循证医学证据：休息或行走都可，没有证据认为行走可加速产程，但也没有害，因此中西文化在此达成共识：在产程的早期以休息为宜，但因为长期仰卧可造成低血压，故应休息时应该侧卧。
  2、活跃期：直立体位最好，有利于胎儿重力作用下降，加强宫缩
  3、分娩时：直立体位，俯卧位对产程、胎儿都有利，产疼轻，母亲会阴损伤最轻

    三、胎膜破后还能不能活动？

     因为医疗纠纷等原因。我们现在各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，所有活动都要护士用车推。防止脐带脱垂。张教授给我们带来了新的观点：只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动。

    四、蹲位、半坐、俯卧待产、分娩优缺点？
 
      A、蹲位： 
优点
      1、提高分娩的速度
      2、可以借助重力的作用
      3 、可以加速胎头的旋转
      4、可以自由地变换重心，让自己感觉舒服
      5、对胎儿的循环很有好处
      6、可以增加骨盆直径达2厘米宽
      7 、不用向下使太大的力气
      8 、可以将力量集中，加速胎儿的娩出 
 缺点 ：
       1、经常会感觉很疲劳
       2 、有时很难听到胎心
       3、增加会阴裂伤，产后出血较多.

      B、半坐体位
优点：
    1、对于孕妇来说很舒服
    2、可以很好地借助重力的作用 
    3、 利于休息
    4 分娩在产床上可以顺利进行
    5、分娩的时候，便与交流
    6、便于进行监控胎心
缺点：
    1、不便于对会阴的保护
    2 、尾骨的灵活性减弱
    3 、压力作用在会阴，不能做外阴切开术 
  
   C、俯卧待产
优点：
    符合产轴，减轻产痛，大多数产妇感到这个体位时疼痛最轻。骨盆出口宽，会阴体放松，会阴损伤轻。因此，这是个比较理想的待产体位和分娩的体位。
缺点：
    长时间可能感到支持乏力，这可以通过给予协助支撑解决。 

    五、关于保护会阴？ 

    目前临床工作中会阴侧切率高达到90%-100%，其可能原因：
    1、医疗纠纷有关
    2、接生体位有关
    3、另一种理论侧切保护盆地组织
    4、助产人员接生技术水平、思想观念有关。

     张教授观点：仰卧截石位时最不利于保护会阴，会阴张力紧，大多数产妇会往后缩，我们总是说产妇不配合，现在我在反思，都往后退，说明产妇感到会阴疼，后退疼得差些。我们可以尝试一种新的方法俯卧位，俯卧位时会阴没有这么紧，裂伤就轻。还有一些助产士习惯在接产前按摩牵位会阴，这样增加水肿机会。会阴水肿了就容易裂伤。

     保护会阴的手法： 重点是让胎头缓慢匀速的娩出，不要太快，不要在宫缩时指导产妇猛用力（胎头着冠时胎心100次甚至80次是正常的，胎头受压引发迷起神经反射引起。这时胎儿有脐带的血供，不会缺氧）。常见的是这时候医生助产士催着产妇快生啊，胎儿不行了等等，这样是不对的，因为加紧出头的速度，结果可想而知。我们经常遇到急产分娩在路上，没有保护会阴，会阴损伤也不会太重。一句话不伤害就是最好的保护。

    六、自由体位分娩在国内、国外开展情况

    目前国内的医院多采用仰卧位的姿势是因为这样最利于保护会阴括约肌。自由体位分娩在国内开展情况因医院里的产妇太多，许多助产士还没有经过自由体位分娩这方面培训。
    医院没有条件让每个孕妇自己选择，所以只能采用一个相对安全的分娩姿势。
     国外大多采取自由体位分娩，但事先都会把存在的风险告诉产妇。例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过程，而且要求7天内禁止排便，非常痛苦。在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这种风险。
 
     通过讨论，大家的感受颇多：

    1、本次讨论问题是分娩体位：在第一产程让产妇取自由体位或睡，保持体力。第二产程分娩的体位应避免现在的平卧（截石位），但由于我们的常规改变还需要时间，建议可以晚点上产床，或在产床上取半坐位。在宫口开全但产妇还不想用力时，不指导产妇用力（晚用力，晚临盆），等待产妇自己想用力时再用力。避免过长用力产妇疲劳并可能增加胎儿窘迫的危险。
    2、由于现在的医疗环境，以及医疗纠纷的问题，束缚助产专业发展。新业务开展很难。
    3、孕妇何时上产床分娩的问题，在不同省份有不同做法，但是原则上是相同的，关键是为孕妇减轻痛苦，加速产程。
    4、应该定期对助产士进行培训，把一些新的理念、新的业务进行推广。