不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响
李静1 马绮梨1 陈瑞香1 李慧娜1 张宏玉2*
【摘要】 目的 探讨足月、头位已衔接待产孕妇取自由体位和平卧臀高位对分娩结局的影响。 方法 将120例足月、头先露已衔接的胎膜早破待产孕妇采用抽签法随机分为两组，试验组60例，入院后不限制孕妇体位，让孕妇取自由舒适体位直至宫口开全，对照组60例，入院后绝对卧床取平卧和侧卧臀高位至宫口开全。观察两组孕妇分娩情况。 结果 试验组自然分娩率明显高于对照组（χ2 ＝6.72 P＜0.01），其第一产程、第二产程时间较对照组短(t=2.11,t=2.75,p＜0.05）,分娩前羊水流出量少于对照组(t=4.188， P＜0.05），两组比较差异有统计学意义。对照组有更多的产程中排尿困难发生率（χ2 =8.11，P＜0.05） 结论 足月、头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排尿困难，值得临床推广应用。
【关键词】胎膜早破；自由体位，平卧臀高位；分娩结局
胎膜早破（premature rupture of membranes,PROM）即胎膜在临产前自然破裂，发生率为12％～13.5％。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂和母儿感染［1］。为预防破膜后发生脐带脱垂，目前国内大多数临床规范、护理常规要求破膜后如果先露未衔接，孕妇应该卧床休息，并抬高臀部[1]。但对于足月头先露破膜且已衔接者，并没有说明应取何种体位。
调查发现，大多数医院对于胎膜早破的孕妇入院后一律采取绝对卧床休息且抬高臀部的做法，不区分是否足月破膜，先露是否头位以及胎头是否已经衔接。为探讨头先露已衔接足月胎膜早破孕妇取自由体位的可行性和优点，我们通过随机对照试验的方法，探讨待产时不同的体位对分娩结局的影响，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选择2009年6月-2010年6月在我科住院待产的胎膜早破孕妇120例。纳入标准：①拟行阴道试产且自愿参加本次研究；②孕周在37周以上，头先露且已经衔接；③羊水清，胎心音正常，无母儿感染迹象者。剔除入院后因各种原因未临产即改行剖宫产者。应用催产素引产和催产不纳入本次研究。采用抽签法将纳入试验标准的120名孕妇分为试验组和对照组，每组各60名。试验组年龄19～33（26.1±4.9）岁，孕周37+1～41（38.9±1.2）周，产次1～2（1.4±0.5）次；对照组20～34（26.6±3.9）岁，孕周37+2～41+3（39.2±1.2）周，产次1～2（1.3±0.5）次，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
孕妇入院签署"拟行阴道试产知情同意书"后，助产士按孕妇抽签结果安排待产体位，发放并更换统一的消毒卫生垫，做好入院宣教和试验说明。试验组孕妇不限制体位，按孕妇的意愿采取她们自觉舒服的体位直至宫口开全上产床。鼓励她们多取站、坐、走、蹲、趴等直立体位，鼓励及时排空膀胱和直肠。收集更换的卫生垫，按称重法测算入院后至宫口开全总的羊水流出量（产前羊水量）。流失羊水量测定，借鉴孕妇分娩后失血量的测定，按称重法［7］：卫生垫湿重-干重≈羊水量（妊娠足月时羊水比重为1．007～1．025 g≈1 m1）。对照组入院后嘱绝对卧床休息，调高床尾15～30°，孕妇可左右侧变换体位，给予便器在床上大小便，宫口开全后平车上产床。羊水收集方法同试验组。胎心监测及其他护理措施两组相同。两组睡眠姿势均鼓励采用侧卧位。
1.2.2 资料收集方法
入组时由当班助产士填写两组孕妇一般资料，进行一般护理及观察。如孕妇已临产通知课题研究组成员回院陪产及接生。课题研究组成员负责观察及收集资料、建立观察记录表并记录。临产后因各种原因行剖宫产者，这部分病例不记入观察记录表。
观察指标包括：临产时间；（产前）羊水流出量；第一、第二产程时间，产程中有否发生尿潴留及需要导尿的次数；分娩时有否粪便溢出；分娩方式，如剖宫产还要记录剖宫产的原因；产出血量；新生儿阿氏评分及有无产褥期感染等资料。
1.2.3 统计分析
采用SPSS13.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料如分娩方式，进行卡方检验。计量资料如产程时间、羊水量，进行均数t检验。以α=0.05为检验水准。
3.结果
3.1 两组孕妇发生脐带脱垂率及分娩方式比较（表1）。
表1显示，试验组阴道分娩率明显高于对照组，两组阴道分娩率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组均没有发生脐带脱垂。
表1 两组孕妇分娩方式比较
组别 例数 脐带脱垂（例） 阴道分娩（％） 剖宫产（％）
试验组 60 0 42（70） 18（30）
对照组 60 0 28（46.7） 32（53.3）
χ2 ＝6.72 P＜0.01
3.2两组阴道分娩孕妇产程时间、产前羊水量、产后出血量、新生儿体质量比较（表2）。
表2 两组阴道分娩孕妇产程时间、流出羊水量、产后出血量、新生儿体重比较
组别 例数 第一产程 第二产程 羊水量（ml） 出血量（ml）新生儿体重（g）
试验组 42 8h±22min 50±17min 107±55 221±43 3143±0.83
对照组 28 10h±36min 73±29min 248±42 303±27 3201±0.42
t值 -2.117 -2.755 -4.188 0.049 0.26
p 值 0.039 0.007 0.0001 0.96 0.86
表2显示，试验组第一、二产程均较对照组短，产前流出羊水量较对照组少，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。产后出血量比较两组间无统计学意义（P>0.05）。新生儿体质量
3.3两组孕妇产程中尿潴留、粪便污染发生率及新生儿窒息发生率比较（表3）。
表3 两组孕妇发生尿潴留、粪便污染次数，新生儿窒息、出生体质量、产褥感染发生率比较
组别 例数 尿潴留（例）导尿（例）粪便污染（例）新生儿窒息（例） 产褥感染（例）
试验组 60 1 1 2 1 0
对照组 60 10 3 5 1 1
χ2 =8.11 χ2 =1.03 χ2 =1.36 χ2 =0.00 χ2 =0.00
P ﹤0.05 P﹥0.05 P﹥0.05 P﹥0.05 P﹥0.05
表3显示，对照组发生尿潴留机会高于试验组，两组间比较差异有统计学意义（X2 ＝8.11，P<0.05）。两组间导尿次数、分娩粪便污染率、新生儿窒息发生率、产褥感染率比较差异无显著性（P>0.05）。
4.讨论
4.1 胎膜早破（PROM）与脐带脱垂
脐带脱垂最常见于当胎儿不能很好地充盈骨盆入口，如臀位足先露时。其他易患因素有早产、羊水过多、先露过高、脐带太长等。病因有时是医源性的，如在先露高、未入盆而行人工破膜时，流出的羊水会将脐带冲进阴道。发生率在头先露中为0.4％，在完全臀位中为4％～6％，在足先露中则为15％～18％［2］。
本研究中两组中均未出现脐带脱垂病例。说明在头位已衔接发生胎膜早破后引起脐带脱垂的几率是非常低的，即使发生，入院时通过胎心监测、阴道检查、B超等手段也能够及时发现。
因此，助产士应该提高专业技术水平，能准确判断胎头是否已经衔接。产前检查时，医务人员应该告诉孕妇胎儿的先露部是什么、是否已经入盆（衔接）。如果存在未足月、羊水过多、异常胎先露（臀或足）或胎头高浮等情况，应告知她们，一旦发生胎膜早破应该立即卧床并取头低脚高位，呼叫救护车接诊。
4.2 胎膜早破与卧位
乐杰［3］提出，期待疗法适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者，措施包括绝对卧床，避免不必要的肛诊和阴道检查等。但对于足月早破膜者，并没有限制应平卧体位。美国对于早产胎膜早破（PPROM）的管理要点：强调应用阴道窥器下取标本检查和直视检查，避免阴道检查，以尽可能延长孕周和提高新生儿存活质量，特别是小于34周者。认为有循证依据的措施包括：地塞米松的常规应用促进肺成熟，和抗生素的应用。对于孕周大于36周者，没有证据认为延长孕周对母儿有利，趋向于主动引产处理；而对于极小孕周者，认为家庭中的卧床休息，定期复查是可行的方法[3]。可见，我们实行的对所有的胎膜早破的孕妇一律采用绝对卧床、抬高臀部的作法，是缺乏充分科学证据支持的。这很可能是混合了早产胎膜早破需要卧床进行保守治疗，以及预防先露异常（臀先露、足先露等）或先露未衔接发生破膜引起脐带脱垂等几种情况下的做法。"胎膜早破"的标准护理计划[4]"评估"一处写道，胎膜早破的孕妇入院后应评估胎头位置，如在坐骨棘以上水平，则需平卧，如与坐骨棘相平或在坐骨棘以下则可坐起或站立。我们的理解，"与坐骨棘相平或在坐骨棘以下"就是胎头"衔接"――当胎头颅骨的最低点达到坐骨棘平面时称为衔接（engagement）[5]。因此，对于足月破膜、头先露已经充分衔接的孕妇，采取自由体位是可行的和安全的。
4．3 自由体位减少产程中羊水的漏出量
传统观念认为，破膜后孕妇卧床减少活动、抬高臀部能减少羊水流出量。我们的研究证明，自由体位者产程中羊水的流出量，反而少于对照组常规卧床的病人。
这可能是因为平卧位时，胎头常不能紧贴宫颈口，宫缩时时有羊水被挤出。而直立体位时，由于地心引力的作用，胎头能够很好的紧贴宫颈口，封闭胎膜破口，以至羊水很少流出。
羊水量减少会导致宫壁紧裹胎体，易发生宫缩不协调，阻碍胎头旋转，不能完成分娩机转，胎先露下降也因之延缓，使产程延长；宫壁紧裹胎体，影响胎盘血液循环，脐带受压，易发生胎儿官内窘迫[6]；胎儿官内窘迫又使羊水污染机会增加．使阴道助产及剖宫产率增加［7］。本研究不支持应用平卧位可以减少羊水流出的观点，直立体位有更少的羊水流出。
4．4 自由体位促进产程进展
本研究结果表明，在足月早破膜头已衔接者，自由卧位能有效的缩短产程，促进顺产分娩。
自由体位促进产程进展是得到公认的措施。1996年WHO 的"正常分娩监护实用守则"中，认为是A级的"有用的、鼓励使用的措施"包括自由体位、口服营养、全面支持等[8]。认为自由体位，特别是上身直立的体位，包括站、走、坐、蹲、跪位等，可以减轻产痛，有利胎先露入盆或纠正胎头枕位异常；直立位时静息宫内压较卧位时高，宫缩也比平卧位强，先露部的方向与地心引力一致，胎头更容易下降及内旋转，可缩短产程、减少难产。我们统计了两组孕妇的剖宫产率及原因（指征），试验组剖宫产率为30%，排在第一位的原因是胎儿窘迫（3例），而对照组剖宫产率为53.3%，排首位的原因是活跃期停滞（8例），两组新生儿出生体质量没有差异，很可能与两组不同体位宫缩强度不同、先露下降速度不同有关
并且，卧位特别是平卧时增大的子宫压迫母体大血管，影响胎盘胎儿循环，容易发生仰卧位低血压综合症，容易导致胎儿窘迫以及出生窒息。本研究中出现窒息比较未显示有统计学差异，可能与我们让产妇左右侧卧更换体位有关，避免了平卧位的潜在危害。
4．5 体位与产妇舒适程度
本研究结果反映了产妇排尿排便情况，试验组自由体位组更少发生产程中排尿困难等，这和临床观察结果是一致的。
平卧臀高位给孕妇带来了很大的痛苦和不适，绝大多数孕妇破膜后马上入院，一直卧床到分娩结束，有的卧床长达数十小时；入院后护士要从检查室－病房－待产室－分娩室多次的平车转运孕妇、递送便盆、倾倒排泄物，协助尿潴留的孕妇排尿等，给护士增加工作量；很多孕妇不习惯卧床排尿、排便，容易引起尿潴留和便秘。产程中没有及时排空膀胱和直肠，将直接影响产程进展和胎先露下降。为减少排尿排便，部分产妇甚至不敢进食，容易引起体力不足和衰竭。从表3看出，对照组发生尿潴留的几率明显高于试验组。
对照组有1例发生产褥感染，可能与产程过长（第一产程16h10min,第二产程2h35min未能成功分娩行剖宫产术）、多次的阴道及肛门检查、导尿、补液等侵入性操作有关。而对照组未出现感染病例。说明自由体位是一个对产妇有利的措施。
总之，对于足月、头先露已经衔接的胎膜早破孕妇，在常规的产程胎心观察措施下，鼓励她们按照自己的意愿采取自觉舒服的体位，提倡多采用站、坐、走、蹲、趴等直立体位，是安全可行的护理措施，可减少羊水的流出量，缩短产程，增加顺产率，减少产妇排尿困难的发生率，增进产妇舒适，不增加胎儿窒息和产后出血量。而传统的平卧位或侧卧高臀位，增加孕妇的痛苦和不适，不利于产程进展，增加难产和剖宫产率，是没有科学依据的护理措施。