长效可逆的避孕（LARC）-子宫
内设备和避孕植入物是安全的，并且适合大多数妇女和青少年的避孕方法。在避孕效果上LARC是高的，正确使用和经典使用每年只有不到1%的妊娠率，在可逆
性避孕方法中有最高的满意率和继续使用率。处于意外怀孕的高风险的青少年可能会通过LARC的使用增加获益。
性行为和美国青少年的避孕
在美国，42%的15–19岁的青少年曾有过性行为[1]。虽然几乎所有的青少年性联盟报告在她们性生活期间使用过一些避孕方法，但是他们很少
选择最有效的避孕方法。在美国，青少年最常见的避孕方法有相对高避孕失败率，如：避孕套、性交中断或口服避孕药（OC）[1]。不使用、不坚持使用和经典
使用有高失败率的避孕方法与美国青少年非意愿妊娠多相关。在美国，82%的青少年妊娠是非计划妊娠，占全部意外妊娠的五分之一
。数据表明青少年未采用易接受、可靠的、有效的避孕方法[1]。
长效可逆避孕（LARC）方法在民众中使用增加，从2002年占所有的避孕美国妇女的2.4%提高到2009年占8.5%[3]。约4.5%的
15–19岁女性目前使用长效可逆的避孕方法，大多数使用宫内节育器[3]。由美国食品和药物管理局在2006年批准的依托孕烯单杆避孕埋植在美国避孕妇
女中使用少于1%，占15–19岁的0.5%[4]。
短效避孕方法，包括避孕套、口服避孕药，避孕贴片，阴道环，和醋酸甲羟孕酮（DMPA）注射剂，是青少年的避孕主要的选择，但这些避孕方法比
LARC方法有较低的续用率更高的妊娠率[5,6]。在1387例15岁–24岁女性初始使用短效激素的避孕方法，只有11%使用避孕贴，16%接受
DMPA注射，和大约30%使用阴道环和口服避孕药者在12个月后使用同样的避孕方法[6]。在一项有4167例14岁–45岁女性的研究报道，12个月
后LARC续用率为86%而短效避孕药是55%[7]。在这项研究中，左炔诺孕酮宫内节育系统和避孕植入1年续用率在年龄低于和超过20岁的妇女是相似
的，分别为85%和80%。带铜IUD的1年续用率在青少年女性略低于年长的女性，但仍有72%。在相同的研究人群中，意外妊娠率短效避孕方法为LARC
的22倍。年龄小于21岁的妇女使用短效避孕方法发生意外怀孕的风险是年长妇女两倍，但使用LARC意外妊娠的风险是相同的[8]。在青少年女性中低续用
率相伴的高失败率降低了短效避孕方法的效果。
青少年使用LARC避孕方法的障碍包括缺乏了解和误解以及高成本、缺乏回访，卫生保健提供者关注于在青少年使用LARC的安全问题
[9-11]。一个大规模的研究，除去成本和其他LARC方法常见的使用障碍以及包括对出生控制选择的全方位咨询，发现超过三分之二的14–20岁女性选
择LARC方法[12]。
咨询，同意，保密性和成本
越来越多的青少年通过妇产科医生在诊室和公共健康的机构接受LARC。LARC方法具有最高有效性、高的满意度和续用率、而且不需要每天的坚
持，应为所有女性和青少年一线的推荐[13]。如同所有无保护的方法，为了降低性传播疾病（STIs）的风险，包括HIV，卫生保健提供者建议在使用
LARC时对于青少年性生活时坚持使用避孕套。
与所有寻求生殖健康服务的妇女一样，青少年有权拒绝使用和拒绝持续使用LARC。在过去长效避孕器的强制植入被用于边缘女性的生育控制[14]。在无禁忌证的情况下，病人的选择的应当是确定避孕方法主要因素，同时青少年有权拒绝任何避孕方法。
保密性对青少年尤其重要。在许多州，青少年有权获得没有父母的同意的私密的避孕服务，此外卫生保健提供者应该熟悉他们自己州对于未成年人提供避孕法的法律。对于这些法律信息可以在此网址查找：http://www.guttmacher.org/statecenter/adolescents.html.
使用LARC方法的高成本阻碍了其使用。青少年可能由于保密问题不想利用含盖了他们父母的保险的利益，其他人可能没有保险或者保险不包含提供
LARC方法。在所有这些情况下，推荐一家政府指定诊所可能是恰当的。卫生保健改革提出涵盖所有FDA批准的避孕方法，包括LARC方法，不包括共付或者
扣除这些预防保健服务可以减轻这方面负担。
青少年保健者服务常见指导误区
卫生保健提供者对青少年使用LARC在获取上是障碍。他们的培训和持续教育方案应当解决常见的误解和审查青少年使用LARC的证据和效益。
宫内节育器
宫内节育器在青少年中使用是安全的。
目前的证据显示了现代宫内节育器的安全性。虽然很少有研究针对使用目前可得到的宫内节育器的青少年，有很好的证据表明，盆腔炎性疾病（PID）
的相对危险的增加只在放置IUD后最初的20天，其后后返回到基线后几天，而绝对的风险仍然很小[15-17]。细菌污染的感染的可能的原因是与植入过程
相关，而不是宫内节育器本身。放置宫内节育器发生PID风险在无宫颈存感染时为0–2%，在有一种未检测到的感染时发生率为0–5%[17]。衣原体阳性
的妇女放置IUD后不一定发展为PID，如果感染及时处理甚至于宫内节育器的保留[18,19]。左炔诺孕酮宫内节育系统可能通过宫颈粘液增稠及子宫内膜
变薄发生PID的风险较低[20-22]。
宫内节育器不增加青少年不孕的风险。
在停止使用IUD后与停止使用其他可逆的避孕方法相比不孕没有增加[16]。在一项大样本控制性研究中输卵管性不孕的决定因素是出现衣原体抗体而不是先前使用IUD[23]。取出IUD后生育力迅速恢复到基线[24]。
在大多数青少年女性和未生育女性宫内节育器的植入没有技术困难。
没有证据表明相对年长女性在青少年女性IUD植入更加困难。超过一半的年轻未生育女性报告IUD植入时不舒适[21]。
先期指导和提供镇痛用于植入IUD过程时应该个体化，可能包括支持治疗，非类固醇类抗炎药物（NSAIDs），麻醉药，抗焦虑药，或宫颈旁阻
滞。疼痛控制的最有效的方法尚未建立[25]。植入宫内节育器前2–3小时口服或阴道放置米索前列醇软化未产妇宫颈没有减少疼痛，并且不良反应很普遍
[26-28]。
在放置宫内节育器时青少年应该常规筛查性传播疾病（例如，淋病和衣原体感染）。
在各年龄组15–19岁的妇女衣原体发病率第二高的，淋病的发病率最高[29]。因此，对所有的青少年都应进行性病筛查，在放置宫内节育器的同
时或之前。检测性传播疾病和放置宫内节育器在同一天是合理的（如果检验结果是阳性给予治疗）。如果性病诊断在宫内节育器植入之后，可以不取出宫内节育器予
以治疗[30-32]。不建议在放置宫内节育器之前常规预防性应用抗生素[33]。
在青少年宫内节育器脱落是罕见的。
在所有IUD使用者宫内节育器脱落率为3%到5%，青少年为5%至22%[34,35]。年轻、以前的宫内节育器脱落，和未产妇可能略微增加脱落的危险，但目前的宫内节育器的研究是有限的[34,36]。经给出适当的咨询之前脱落不认为是使用另外的IUD的禁忌症。
宫内节育器引起的出血模式的改变
青少年使用带铜宫内节育器或左炔诺孕酮宫内节育系统可以预计到月经出血的变化，尤其是在使用的第一个月。
带铜宫内节育器引起的较重的月经期症状可以用NSAID治疗。妇女使用左炔诺孕酮宫内系统将导致出血减少，点状出血，或闭经。卫生保健提供者应该对青少年提供咨询使他们明白这些变化是可预计的。
避孕药植入
避孕药植入能够引起出血模式的改变。
使用避孕植入物的青少年可以预计在整个使用期间月经出血模式有改变。在11个临床试验的分析，包括各个年龄组的942个依托孕烯植入的使用
者，90天的使用期内最常见的出血模式是33.3%的罕见出血，其次是21.4%的闭经，16.9%的延长出血，6.1%的频发出血[37]。出血模式的
改变为植入中止的最常见的原因。对于出血模式的预期指导可以提高满意度和续用率。女性前3个月出血模式的经验是可以大致预测未来的出血模式[38]。
治疗异常出血常见的策略包括使用短效口服避孕药或者NSAIDs；然而，没有公开的安慰剂对照试验来支持这些治疗的使用[39]。有限的临床试
验数据表明，与安慰剂相比较，甲芬那酸，米非司酮联合炔雌醇或多西环素，单用多西环素可以减少植入者出血时间[40-42]。需要更多的研究来确定无论这
些或其他干预措施影响植入物的长期使用或者可接受性。
避孕植入物的间接的健康益处。
高的罕见出血或闭经率导致在依托孕烯植入者有高血红蛋白水平[43]。其他的植入物避孕在避孕之外的好处包括痛经和盆腔疼痛的减少[44,45]。一项依托孕烯植入物使用者的前瞻性研究表明显示在2年的使用时间其与带铜IUD使用者比较骨密度没有差异[46]。
避孕植入物对体重很少或者没有影响。
目前没有公开发表的对于依托孕烯植入使用者体重的前瞻性研究。在依托孕烯植入的临床试验中，一个很小的百分比的女性（2.3%）因为报道体重增
加停止使用植入物；然而，没有记录实际体重[37]。相反，DMPA注射与与体重增加相关，尤其是相对正常体重的青少年，超重的青少年更容易体重增加
[47]。
产后、流产后作为长效可逆避孕的开始
产后长效可逆避孕
青少年的母亲有快速重复妊娠的高危险；2年内20%再次分娩[48]。产后立即安放宫内节育器或植入物对在医疗保健系统并且强烈要求避孕的青少
年保证可靠避孕。产后放置宫内节育器的好处大于风险，但取决于设备的类型和产后放置时间（见表1）[31]。尽管即刻放置的脱落风险高于延迟安放，但是如
果延迟放置有明显的障碍，应当提供即刻放置[49]。以前在诊室接受避孕治疗的分娩后青少年，在开始性生活之前使用植入物比使用IUD可能减少重复妊娠
[50]。
流产后长效可逆避孕
在美国几乎一半的流产是反复流产[51]。人工流产后立刻放置宫内节育器或植入物可以显着降低重复流产的风险[52]。相对于年长妇女，在自然
流产或者人工流产后对青少年LARC的益处大于风险。（见表1）。在任何流产后，包括中期流产和感染性流产，放置植入物是安全的[31]。在早期或中期流
产后放置宫内节育器是的安全；然而，青少年应告知宫内节育器脱落的可能性。对流产后的依托孕烯植入安全和反复流产缺乏数据，但可以从宫内节育器的使用数据
和不再在美国上市的既往的六杆植入系统的使用经验，推断这些方法是使用方便、安全、高效的[53，54]。
结论
当选择避孕方法时，应该鼓励青少年考虑LARC方法。宫内节育器和避孕植入物是预防年轻女性意外怀孕、快速重复怀孕和流产的最佳的可逆的避孕方
法。关于LARC方法辅导应该出现在性活跃的青少年的所有卫生保健咨询中，包括预防保健，流产，产前和产后访视。宫内节育器和避孕植入的并发症是罕见的，
并且青少年和年长妇女之间的差别不大。卫生保健提供者应考虑青少年使用LARC方法和帮助她们得到这些方法。
表1：使用避孕药具的美国医疗资格标准
1 =避孕方法的使用没有限制条件。
2 =理论或已证明避孕方法的优势大于的风险。
3 =理论和已证明风险大于避孕方法使用的优点。
4 =避孕方法带来不可接受的健康风险
缩写：IUD宫内节育器，LNG-IUD左炔若孕酮宫内节育器
来自于避孕药具使用的美国医疗资格标准的修改，2010.疾病控制和预防中心。 2010;59（RR-4）：1–86.
文献来源：
