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重庆医科大学附属第一医院妇产科 漆洪波

2014年匆匆过去，审视和梳理过去一年的产科指南，有些产科临床实践需要去改变了。
看看过去一年又哪些影响我们临床实践的重要指南（我们仅罗列美国、英国、加拿大和中国的产科指南）。
美国
ACOG, SMFM. Safe prevention of prima r y cesarean deliver y.
 Management of Late-Term and Postterm Pregnancies (ACOG)
Method for Estimating Due Date (ACOG, October 2014)
Fet al Imaging（NICHD,SMFM,ACOG）
 ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice
Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Five Things Physicians and Patients Should Question (SMFM)
Antepartum Fetal Surveillance(ACOG)
Immersion in Water During Labor and Delivery (ACOG, April 2014)
Preparing for Clinical Emergencies in Obstetrics and Gynecology (ACOG, March 2014)
 Influenza Vaccination During Pregnancy (ACOG, September 2014)
Periviable Birth（NICHD,SMFM,ACOG）
Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency(ACOG)
Medical Management of First-Trimester Abortion(ACOG)
加拿大（SOGC）
Determination of Gestational Age by Ultrasound
Toxoplasmosis in Pregnancy: Prevention, Screening, and Treatment
Pregnancy Outcomes After Assisted Human Reproduction
Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary
Prenatal Invasive Procedures in Women With Hepatitis B, Hepatitis C, and/or Human Immunodeficiency Virus Infections
Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy
Joint SOGC/CAR Policy Statement on Non-medical Use of Fetal Ultrasound
The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease
英国（RCOG，NICE）
The Management of Women with Red Cell Antibodies during Pregnancy
Umbilical Cord Prolapse
Management of Beta Thalassaemia in Pregnancy
Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth（NICE）
中国
妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)
产后出血预防与处理指南（2014）
早产的临床诊断与治疗指南（2014）
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）
新产程标准及处理的专家共识（2014）
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014）
剖宫产手术的专家共识(2014)

1. 新产程标准的推广
2014年，最具影响的指南无疑是，美国妇产科医师学会（ACOG）和美国母胎医学学会（SMFM）联合发布的指南"Safe prevention of the primary cesarean delivery"（Am J Obstet Gynecol，2014，210(3):179-193），中华医学会妇产科分会产科学组审时度势，及时发布了"新产程标准及处理的专家共识"。要点如 下：（1）以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。（2）活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。（3）第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇4小时，经产妇3小时；未行镇痛分娩时，初产妇3小时，经产 妇2小时。(4) 潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征。(5)引产失败：破膜后且至少给予缩宫素滴注12~18 h，方可诊断。（6）在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。（7）正常 情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5 cm/h。
这个指南的推出，有力推动了教科书的修改包括即将出版的国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》第1版和八年制《妇产科学》第3版教材在讲述正 常分娩和异常分娩章节，均采纳了新的产程标准及处理方案。相信在临床实践中，将减少产程不必要的干预，降低产时剖宫产率，也会起到保护医护人员的作用。正 在改变产科的分娩期处理的理念和实践。相关文章已经发表在中华妇产科杂志2014年第7期和《中华医学杂志》2015年第1期。
2. 过期妊娠和晚期足月妊娠的处理
过期妊娠（Postterm pregnancy）指孕周达到或超过42 周仍未分娩，晚期足月妊娠（Late-term pregnancy）指孕周达41+0周至41+6周。要点有3个：（1）准确判断孕周可以降低晚期足月和过期妊娠的发生率，而通过临床和早期超声检查可 提高孕周和预产期确定的准确率。（2）人工剥膜（Membrane sweeping），可减少晚期足月和过期妊娠的发生。（3）妊娠41+0周~41+6周之间可考虑进行引产(Level B)。妊娠42+0周~42+6周，由于围产儿病率和死亡率明显增加，推荐引产(Level A)。
说到准确判断孕周，这对于避免早产或者过期产至关重要，可以说是整个产科处理的基础性问题。2014年，ACOG和SOGC同时发布了有关"孕周如何 确定"的指南，可见这个的重要性，指南提出了一系列基于超声检查确定孕周及预产期的建议或推荐。要点包括：（1）孕早期时，头臀长（CRL）是确定孕周最 好的指标。（2）若孕早期做过多次超声检查且每次超声检查均测定了平均孕囊直径（MSD）或CRL。CRL的测定可以从10mm（7周）开始，用于孕周的 确定。（3）在妊娠12-14周，CRL与双顶径对于孕周的确定具有相似的准确性。当CRL>84mm时，不建议继续用于孕周的确定，而双顶径此时 仍可用于孕周的确定。（4）尽管经阴道超声能更好地观察早期孕囊的形态结构，但经腹超声测定的孕囊直径用于确定孕周更为精确。经腹超声与经阴道超声测得的 CRL均可应于孕周的确定。这将改变我们传统上以末次月经判断孕周的习惯，我们将更加依赖超声孕周，因为它更为准确。

关于引产时机，中华医学会妇产科分会产科学组"妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）"也明确指出：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。
若宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法，包括：（1）前列腺素制剂促宫颈成熟（可控释地诺前列酮栓或米索前列醇）；（2）机械性促宫颈成熟（低位 水囊、Foley导管等）。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经 FDA 和中国国家食品药品监督管理总局认证，但是它的确有效，学组多次讨论，制定了米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规同时发布，这是本指南的一大亮点， 也让全国产科医生使用米索前列醇引产找到了依据。
3. 胎儿影像学检查的认识
"Fetal Imaging"指南是2014年联合最多机构推出的，包括美国国家儿童健康和人类发育研究所、美国母胎医学学会、美国妇产科医师学会、美国超声协会、美 国放射学会、美国儿科放射学会。说明大家都关注这一问题。对于早孕期超声、中孕期超声、超声软指标、胎盘植入、肥胖孕妇、双胎妊娠和胎儿磁共振（MRI） 均进行了规范化阐述。
其中中孕期超声软指标临床思路及决策参见下表（来自台湾郑博仁教授总结）

胎儿MRI指征包括但不限于：（1）脑室增宽；（2）中线结构异常，如胼胝体发育异常，（3）后颅窝异常；（4）大脑皮质异常；（5）家族性脑病的筛查如结节性硬化、胼胝体发育不全等。
胎儿MRI检查的时间：不宜在孕18周之前进行；推荐时间为20-22周；晚孕期是评估胎儿脑皮质发育和颈部肿物的最好时间。
这一指南集聚了之前发布的许多指南，对于规范胎儿影像学检查有重要指导意义，
4. NIPT：如何安放？
2014年是NIPT在全球应用突飞猛进的1年，它在很大程度上已经改变了传统的产前筛查及诊断模式。当然也急需指南来界定它在产前筛查或产前诊断中 的地位？国际妇产科超声协会（ISUOG）的发布了NIPT专家共识，要点如下：（1）应提供基于孕妇年龄、NT、血清学指标的早孕期筛查。根据筛查结果 来确定是否需要进行NIPT、侵入性检查或者无需进一步检测。（2）NIPT可以作为高风险孕妇的一线筛查方法。对于低风险孕妇，NIPT的应用将会在更 多的研究和更低的费用时被广泛认可。（3） NIPT不是诊断性检测，NIPT异常结果需要侵入性检测确诊。（4）血清学筛查高风险的孕妇，NIPT可以作为替代侵入性检查的备选方案。（5）对于极 高风险（＞1:10）而又没有超声异常者，NIPT不应取代侵入性检查，因为21、18及13三体仅占染色体异常的70%，而芯片技术则能提供更多的诊断 信息。（6）当超声检查发现胎儿结构异常时，即使其NIPT结果正常。仍应行胎儿染色体核型检查和芯片检查。（7）NIPT用于双胎筛查的准确性仍需进一 步研究。（8）若NIPT结果正常，无需进行21三体超声软指标的筛查。
新近国家卫计委妇幼保健服务司发布了《关于产前诊断机构开展高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点工作的通知》，审批通过了全国109家医疗机构科开展高通量基因测序产前筛查与诊断（NIPT）临床试点。
文件规定了NIPT的适用人群为：（1）血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即 1/1000≤唐氏综合征风险值<1/270，1/1000≤18 三体综合征风险值<1/350）的孕妇。 （2）有介入性产前诊断禁忌证者。 （3）就诊时，患者为孕 20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但要求降低 21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征风险的孕妇。文件给出了临床服务流程，知情同意书、临床申请单及临床报告单的具体模板。这必将促进NIPT技术在中国的规范试点和将来的推广。
5. 小剂量阿司匹林预防子痫前期
2014年9月，美国预防服务工作组（USPST）发布了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的指南，建议具有子痫前期高危因素的孕妇从妊娠12周以后预 防性服用小剂量阿司匹林，每天81 mg（B级）。具备以下因素之一为子痫前期高危：（1）有子痫前期病史，尤其是不良结局；（2）多胎妊娠；（3）慢性高血压；（4）1型或2型糖尿病； （5）肾脏病；（6）自身免疫性疾病（SLE或APLS）。
最近《中华围产医学杂志》发表了朱毓纯和杨慧霞教授的文章"小剂量阿司匹林预防子痫前期"，详细解读了这个问题，这里不再赘述。
6. 给产科医师的5项建议
2014年美国母胎医学会（SMFM）发布了给产科医师的5项建议，我曾经在中国妇产科网进行过这5点建议的解读，以这5点建议结束本年的指南盘点。

7. 指南引领方向，巡讲开启征程
有很多指南没有述及，特别是国内产科指南，幸运的是2014年11月22日，"中华医学会杂志社产科指南巡讲暨第四届两江母胎医学论坛"在重庆拉开帷幕，开启了指南巡讲的征程。这里请允许我植入一条学术广告，2015年中华医学会妇产科分会产科学组联合中华医学会杂志社、《中华妇产科杂志》编辑部，将在全国7个城市举办产科指南巡讲包括泰安、沈阳、哈尔滨、福州、深圳、成都、郑州。巡讲专家均为起草或参与讨论相关诊疗指南的专家。

 更多的指南带来更多的精彩，2015年指南再见！

建议1：对既往有流产、胎儿生长受限、子痫前期、胎盘早剥病史的妇女，无需进行遗传性血栓形成倾向的评估。     
建议2：对宫颈管长度短的双胎妊娠妇女，无需行宫颈环扎。
建议3：对于低危孕妇，无需进行无创产前基因检测（NIPT）；产科医师亦不宜仅根据NIPT结果就贸然建议引产；
建议4：脐动脉超声多普勒血流并非筛查胎儿生长受限(FGR)的手段；
建议5：无需使用孕激素制剂（黄体酮类药物）治疗无合并症的多胎妊娠；

来源：中国妇产科网