作业本:"产科麻醉在疤痕子宫阴道试产中的保驾护航"讨论汇总

2015-07-13

问1:请详细介绍下MTP?

答:MTP并不是专属于产科,它的全称是:大出血输血方案( Massive Transfusion Protocol )。
指的是在发生外科大出血或产科大出血的情况下,医院会按照指定的血制品的投放方案把血制品投放到手术室或产房。我们医院是妇婴保健院,产科大出血的概率会更高一点。
在我们医院,如果MTP启动后,麻醉医生和产科医生就不用管要血了,输血科/血库会按照MTP的内容,自动按比例投放血制品。会在一定时间内(如30min)投放一份。我们医院的每一份包含6个单位红细胞悬液、4个单位血浆,每隔一次,再送一袋血小板。
当发生产科大出血,出血比较严重时,一旦启动MTP, 输血科/血库就会按照预设好的方案,源源不断地将血制品送到抢救现场,节省了很多中间环节以及产科医生或/和麻醉医生索要血制品的时间,是产科大出血抢救过程中非常重要的一个环节。
当然,如果产后出血大于4000 ~ 5000 ml后,产科医生还可能会紧急启动一个子宫切除的手术处置方案。这也是非常重要的环节。
问2:如果产妇出现大出血,我们是否启用自体血回输?
答:自体血回输在产科的使用是一个比较热门的话题,曾经一直是产科领域的一个禁区。这些年来,经过大量的临床验证,这个禁区正在逐步地被打破。
首先是临床的需要,其次是风险控制。风险控制就是我们对产科自体血回输有了更深的理解。产科自体血回输一个最大的顾虑就是会不会因为羊水成分进入到母体血循环中发生羊水栓塞,产科医生、麻醉科医生都有这个顾虑。
从 羊水栓塞发生机理来看,越来越多的证据表明羊水栓塞不是一个机械性的栓塞,而是一种妊娠期的类过敏反应。正常产妇母体的血循环中几乎都有羊水的有形成分, 现代的最新技术还通过母体血分离出胎儿细胞做染色体鉴定,但发生羊水栓塞的产妇却非常罕见。此外,随着自体血回输机器性能的改进,羊水中高达99.9%的 甚至全部的有形成分可以在自体血回输过程中过滤去除。经血液成分分析发现,回输血比母体循环血还要干净。
我们医院在开展自体血回输,用的是有质量保证的一线品牌机。回输时,我们2层的滤膜,一个是100mm孔径滤膜,另一个是白细胞滤膜,可以滤掉40mm、30mm以上的有形成分。根据厂家信息,基本上可以在回输时阻断高达100%的羊水成分,使其进不到产妇体内。
虽然我们自体血回输开展不久,但从我们的这几例看到这是安全的。近期和远期的随访中,没有发现什么不良反应。这是一个非常值得期待的临床研究领域,中国麻醉学会刘进主委也开始了一个多中心的自体血回输的临床研究。
不远的将来,国内就会有一些临床研究结果出来,将有助于我们对产科自体血回输做出综合的判断和分析。

紧急剖宫产问题

问3:您的医院早就开展无痛分娩了,有多少麻醉医生?24小时进产房了吗?分娩镇痛率是多少?
答: 我们医院有三个院区,麻醉医生非常稀缺。麻醉医生只有25位,需要完成2万多例的住院手术、1万多例的门诊手术、还有将近1万例的分娩镇痛,是每年4万多 例的麻醉总量。 但我们已经有两个院区做到了专职的麻醉医生24小时进驻产房。我们有一所院区是特需院区,执行的是随叫随到的麻醉医生工作制度。
医院的无痛分娩比例还可以。虽然产妇很多,还是有70%的产妇能够享受到麻醉医生提供的分娩镇痛服务。我们的麻醉医生非常辛苦,有时一晚上分娩镇痛可多达30几例,但确实增加了产房的安全性。
问4:14分钟和12分钟的手术,麻醉方式是什么?是提前留置硬膜外导管做分娩镇痛吗?

答:14min和12min手术都是采用椎管内麻醉方式,其中14min手术是产妇从病房过来到手术室,没有硬膜外导管,我们做了单次腰麻或者全麻。五分钟即刻剖宫产是针对产房里提前硬膜外镇痛的产妇的。
问5:疤痕子宫剖宫产怎么做全麻诱导和全麻维持?
答: 我们医院有一个专门的产科全麻的实施方案。这个方案是总结了权威教科书并结合我们医院的临床实践制定的。全麻诱导的一个最大的注意点是尽量避免全麻药对新 生儿的暴露和快速诱导。我们的全麻诱导还是选择经典的丙泊酚。全麻诱导前,常规禁食禁饮,即使是有良好的禁食禁饮的低危产妇也还是当做饱胃病人来处置。
全麻诱导前,我们会给产妇一个止酸剂。诱导时,全程按压环状软骨阻止食道反流。全麻诱导中,在胎儿娩出前,不用阿片类药物。麻醉诱导药物包括1~1.5 mg/kg丙泊酚,有时候会加0.5%-1%的氯胺酮(氯胺酮有镇痛作用),再加一个80~100 mg的司可林。
全 麻可以提供一个比较好的麻醉和肌松。新生儿娩出后,给产妇一个足量的阿片类药物,我们还在这时给2~4 mg的咪唑安定,使其逆行性遗忘。在插管成功后、胎儿娩出前,给予1%左右(也就是0.7 mac左右)的七氟烷维持。胎儿娩出后,加舒芬或芬太尼、咪唑安定,也可用非去极化的肌松药,同时关掉七氟烷(中国行建议维持0.5 mac),因为过高的七氟烷对子宫有松弛作用。
在手术结束前,如果病人的禁食禁饮不满意,会在插管结束后放置胃管减压。拔管前,把胃管拔除。这就是我们全麻的诱导和维持的大致情况。
子痫或子痫前期病人全麻诱导时,如果不用阿片类药物的话,血压会很高,这时用总量在50ug以下的瑞芬进行全麻诱导,也就是丙泊酚+瑞芬+司可林。但这只限于子痫或子痫前期病人,其他的病人都是在胎儿娩出后,再追加阿片类药物。
必须强调的是,如果能在高危产妇中广泛采用超前置管,可以尽量避免全麻的使用。

关于药物使用的问题

问6:上次我听一位专家说疤痕子宫引产可以用米索,您怎么看?
答: 我不知道是哪位专家告诉你可以在疤痕子宫引产中使用米索。据我知道,疤痕子宫引产中使用米索会增加子宫破裂的发生几率。普通疤痕子宫阴道产,子宫破裂发生 率在0.5%,使用米索进行引产破裂的发生率可高达3.05%。所以ACOG不建议在产程当中特别是在第一、第二产程中应用前列腺素E类的药物,米索是其 中一个。
问7:在疤痕子宫试产过程中,是不是不能做太多干预,比如使用缩宫素?
答: 其实这更多是产程的处理,我们需要产科医生来告诉我们。产科医生在处理VBAC中,更多考虑的是产妇产程是否正常,在进行引产或催产时都是小心谨慎的,首 先,需要排除这些病人本身可能就存在阴道分娩的不利因素。毫无疑问,这些产科本身的因素是否存在还有产科处理与否都是会影响VBAC成功率的。
问8:腰硬联合用于分娩镇痛,腰麻使用舒芬发生胎心下降怎么办?
答:在我们的常规推荐中,舒芬在腰麻中不超过5ug以上。我们基本上使用3ug的舒芬腰麻。
腰 硬联合分娩镇痛过程中可能出现胎心下降,开始的时候,更为明显些。腰硬联合的一个最重要作用是镇痛快速,发现起效快与胎心下降正相关。就是说,镇痛效果越 好,镇痛起效越快,胎心下降发生率就越高。如果对这个现象不了解,会造成不必要的剖宫产。因为不知道这和舒芬有关,产科医生看到胎心下降很明显,就会马上 给出一个胎儿窘迫的诊断而选择剖宫产。我们需要和产科医生交流,要认识到这种胎心下降是一过性的,经过下面的处理,胎心是可以恢复正常的。当然,这还需要 和子宫的过强收缩相鉴别。
1、给产妇吸氧;2、改变体位;3、一定的扩容支持;4、如果子宫收缩过强,可以使用特布他林或使用硝酸甘油抑制宫缩,使胎心下降得到好转。
腰硬联合后出现胎心下降,需要非常警惕,需要加强团队交流,明确诊断,从而做出恰当处理。
供稿:刘志强 - 上海市第一妇婴保健院手术麻醉科主任
审稿:蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

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 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

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征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

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