美行医：我的医学院生活(下篇)

2015-06-26

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此时此刻，继北京、上海之后，无痛分娩中国行的专家团队又在武汉、江西、湖南、安徽等地如火如荼的耕耘着，并即将奔赴广西省的南宁、柳州以及广东省的佛山、深圳、珠海等地。一分耕耘一分收获，为了母婴的安全，中国的产科、麻醉以及新生儿学科都沸腾了！
作为小编，在大家努力学习之余，实在不忍心添乱，再来扼杀大家的脑细胞，所以本期微信将继续我们的人文医学连载，希望大家喜欢。
第二十三回《精神科》
精神科让文东大开眼界。在文东的印象中，精神病人都是些"疯子"，他们说疯话、做疯事。哪知道文东在精神病诊所和精神病医院里见到的病人绝大部分都是彬彬有礼的，很难从外表看出他们有精神病。
美 国精神病的范围很宽，而且精神病的定义也在不断地变化。2013年出版的《精神病诊断与统计手册》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) )，跟文东实习时用的DSM-4对很多精神病的诊断标准都不一样，直接影响到病人的诊断和治疗。
绝大部分精神病患者没有器官性病变，无法用仪器测量，所以精神病的诊断和治疗只能依靠病人口述和对病人行为的观察，因此主观因素很强，有时候不免出现误差。
按 照DSM-5，精神疾病包括神经发育障碍、精神分裂症、双极症、忧郁症、焦虑症、强迫症、压力后遗症、厌食症、睡眠紊乱症、性功能障碍、性别紊乱症等等， 所以精神科医生每天面对的并非文东想象中的"疯子"。门诊病人里大多是忧郁症、焦虑症和压力后遗症病人，药物控制是主要的治疗手段。绝大部分精神病人都生 活在社会里，只有极少数需要住院治疗。
文东到H州精神病医院实习过。医院建在一个边远的山脚下，戒备森严，要经过4-5道厚厚的铁门才能进去。里面有上百个病人，据说不时有工作人员遭到袭击，所以医护人员一般也不进去，只是请工作人员将需要看病的病人带出来，跟医生见面。
文 东隔着铁门看过医院里的大厅，里面大约有二三十个病人，有的在沙发上睡觉，有的在看电视，有的在下棋，都是很轻松的样子。出来跟文东他们谈话的病人，看起 来也很正常，完全想象不出他两天前殴打过工作人员还准备要自杀的样子，他对文东连声道歉："那天没有控制好自己，完全是我的错……我早就改了，以后绝对不 会想自杀了……"
文东事后跟B医生汇报："我看他真正是认识到错了……"
B医生大笑："文东，你太天真了！前几次他都是这么说的，他患的是双极症。"
文东大窘，无地自容。
H 州的精神病医院是由州政府资助的，花费巨大，一直是议员们攻击的对象。州政府拨款越来越少，有聪明人就计划彻底关掉它，把病人分散到社区，还美其名曰： "病人更愿意在自己家里由家人朋友照顾，给每个病人一笔小钱，把他们遣送回家，由社区服务点定期去关照。州政府省钱又省事，岂不是皆大欢喜？"
几十年下来，精神病院的病人越来越少，州政府省了不少银子；但是同时也有很多精神病人回家不适，流落街头。H市收容所的负责人曾经跟文东讲到："本市50%左右无家可归者是退伍军人，其中1/4有精神病，他们常常是黑帮欺侮的对象……"
州政府却不这么想，文东前几个月还看到政府发言人宣称"遣散出院" (deinstitutionalization)在本州效果极好，得到大多数人支持。
文东不免自嘲："是啊，那些流落街头的精神病人连自己在哪里都不清楚，当然不会投反对票了。"
第二十四回《大内科》
文东在大内科总共有3个月的时间，其中1个半月在门诊，另外1个半月在住院部。
门 诊实习是在一个社区诊所，只有2位医生。每天来访的绝大部分是附近小区的老病号，到诊所来看病就像是串门会朋友。他们对文东这个"老外"很好奇也很亲切， 聊天的时间比看病还多，文东也很乐意跟他们聊，一聊就是1-2个小时，反正医学生没有规定每天必须要看多少病人，这可是了解美国社会的大好机会哦。
A 先生70多岁了，精神还是很好。他生在纽约，日本偷袭珍珠港的时候才十几岁，看到别人参军，就背着家人谎报年龄参军。在海军服役了好多年，一直在轮机班， 参加过几次战役，但是还从来没有在战场上见过日本兵(日本飞机见过不少)。他退役后就在H市造船厂工作，现在已经退休十几年了，去年太太过世，儿女都不在 本市。上个月他不小心摔了一跤，住了两个星期医院，幸好小女儿回来照顾他，现在他最担心的就是自己不能在女儿离开之前彻底恢复，否则就只能到养老院了。
B 太太总是快快乐乐的，65岁的"小姑娘"，从来都是浓妆艳抹、花枝招展的样子，每次见到文东都有一个大大的拥抱，文东一开始还很不习惯。"小姑娘"是个虔 诚的基督教徒，每言必称"我主耶稣"，一听说文东不信主，就非要拉他参加星期天的教会。文东去过一次，"小姑娘"高兴得不得了，把他引见给教会的每个人。 不过文东不大喜欢那个教会里的夸张行为，牧师讲道时个个手舞足蹈，不断地喊"阿门"。
C 女生正好相反，每次都是愁眉苦脸的，不是这里不舒服就是那里痛，全身器官都有病，体检时摸到哪里哪里痛。文东跟T医生汇报，觉得C女士应该做一次全面检 查。T医生笑了："C女士从来就是这样，我们已经不知道给她检查过多少次了。她的问题在脑子，她每次来的目的就是止痛药。"文东这才恍然大悟。
第二十五回《家庭科，兼谈美国医生行医范围》
家 庭科(Family Medicine)从理论上讲包含医学的每个领域，所以有人翻译成"家庭全科"。按照最初的设想，家庭科医生要在远离大医院的村镇上开诊所，他们要面对所 有病人，无论男女老幼、内科、外科、妇产科、儿科还是精神科。他/她很可能是方圆一百英里内唯一的医生，所以家庭科的训练涵盖了医学几乎每个分支。然而家 庭科住院医时间只有三年，所以给人一种"样样都懂，样样不精"的感觉。实际上，很少有家庭科医生在远离医院的村镇行医，大部分家庭科医生诊所的附近有专科 医生行医，这就大大限制了他们的行医范围。
这里需要简单介绍一下美国的医疗体系。
在 美国，90%以上的医生是自己开业或者合伙开业的，他们平时在自己的诊所看门诊病人，同时也跟附近的医院签合同，一旦有病人需要住院治疗，医生就可以安排 病人住进这些医院。医生并不是医院的雇员，医院和医生是合作关系。医生为医院提供病人，医院为医生提供治疗的场所(包括护理服务、病房、手术室等等)，这 些医生属于雇主阶层。
另外10%的医生则受雇于医学院、政府医院、军队医院等等，属于工薪阶层。
随着ObamaCare的实行，越来越多的私人诊所被大医院兼并，私人开业医生的比例不断下降。
医 学院的毕业生经过一年的实习医训练(Internship)并且通过第三步医生资格考试(USMLE Step3)后就可以申请到行医执照(Medical License for Physician and Surgeon)，理论上讲就可以正式行医了。但除了极少数医生外，每个医生还需要住院医阶段的训练(Residency Training)。
不 同的学科需要不同的住院医训练时间，内科、儿科、家庭科都是两年，病理科、妇产科、精神科各三年，外科四年。很多医院将实习医与住院医合并计算，这就是人 们通常说的"三年内科"、"四年病理"、"五年外科"、"六年神经外科"等等。住院医训练结束后，通过本学科的考试，就成为本科的执业医生。
每 个学科还有不同的专科(Fellowship)。比如说内科，其专科有胃肠内科、心脏内科、肾内科、传染病内科、肺与重症内科等等。一个内科医生要想成为 专科医生还必须经过2-3年的专科训练，这就是医生的训练时间很长的原因，一个心脏内科医生需要4年医学院+3年内科+3年心脏内科，总共10年的时间， 而且如果他想更进一步做心导管手术的话，还需要1-2年的亚专科训练。
一 个医生的行医范围取决于其所受的训练，更重要的是保险。美国医疗案件极多，每个医生都必须买行医保险，保费自然是保险公司根据医生的训练、行医范围和经验 来定。内科医生与外科医生都有相同的行医执照，在住院医期间也受过阑尾切除的训练，但是他不可能给病人做阑尾切除手术，因为一旦有医疗纠纷，律师就会质问 他为什么不让受过更多阑尾切除训练的外科医生做，而且保险公司也不会卖给他做手术的保险。
经 过漫长的医学院、住院医、专科、亚专科训练的医生通过相应的考试后成为本学科本专科的执业医生，没有等级之分(医学院和军队医院除外)。医生治疗病人，病 人是评判医生的最主要因素，任何病人不满意都可以投诉医生，由法院裁定医生是否违反"行医准则"。一旦成立，轻则罚款，重则吊销行医执照。医生所受处罚越 多，保险公司的保费就越高，所以，医生对任何诉讼都不敢掉以轻心。水平差的医生，很快就会被律师们清除出去。
现在回到城市家庭医生行医范围的话题，可以看到，他们的处境有些尴尬。他们受过各方面的训练，但是真正能做的不多。举例来说，JT家庭医生在H市中心地带开诊所行医，十几年前文东在其诊所实习时还跟着他为产妇接过生、给婴儿割过包皮。
但是几年前JT医生就因为保险费太高不再做这两项业务了。去年文东回H市，特地拜访了这位七十多岁的老前辈，他刚刚把诊所卖给H市最大的医院，退休了。
"您为什么突然退休了？"
"我 也不想啊。去年开始Medicare(美国政府医疗照顾保险计划，主要给老年人)新增加了很多要求，包括所有病历电子化，做不到就扣医生的钱。我绝大部分 的病人要靠Medicare，我又没有设立电子病历的资金，也不想把病历交给其他人管理，所以就选择不干了。反正是老了，该享点福了，我还想回中国看 看……"
文东衷心祝愿老人有一个幸福的晚年。
第三年结束后的暑假，文东开始复习准备医生资格考试的第二步。这是基础临床医学的考试，大部分是各科轮转时学习到的内容，所以还是轻松过关。
第二十六回《陆军医院》
第四年进入选修课阶段，文东选了麻醉科、放射科、传染内科、心脏内科、重症内科、急诊科、病理科、肿瘤内科等等，其中传染内科和肿瘤内科是在H市旁边的一个陆军医院做的。
军 队医院与平民医院很不相同，首先是制服军衔的不同，马上给人一种等级森严的感觉。军队医学院的学生们都是少尉(Lieutenant)，住院医算上尉 (Captain)，住院医毕业后升少校(Major)，几年后可以升中校(Lieutenant Colonel)甚至上校(colonel)，全美国没有几个军医能够升到将军级。
在军队当医生有很多好处：
1) 病人来源简单，都是现役军人及其家属，得病的种类不是太多(退伍军人因为服役得的病必须到当地的退伍军人医院)。
2) 现役军人及其家属无权起诉医生或医院(前一阵子听说有军人家属到法院要求得到起诉权，不知道结果如何)。
3) 军队医院工作稳定，除非本人要求离开，一般不会被解雇。
4) 工资收入不低，有一部分可以免联邦税。
5) 有各种福利，包括服装、伙食、住房、退休金等等。
6) 定期锻炼身体。
不足之处：
1) 要随时准备上前线。专科医生大都在医院，离真正的前线不会太近，但是Intern就可能到很前面了。
2) 平时驻地三年一换。年资高的有优先选择权，所以一般换过4-5次以后基本上可以去任何想去的地方。
3) 在军队医院呆久了，不容易找到平民医生的职位。
4) 军队里等级森严，不自由。
当军医的主要途径：
1) 考军医学院。除免学费外，每月还有零用钱。住院医通常也在军队医院，需要服同等时间的现役才能离开部队，而且另外还有预备役，住院医的训练很大程度上取决于上级。文东认识一个军医，他做完Intern后就被直接派到前线，回来后才继续住院医训练。
2) 考平民医学院，申请军队奖学金。
3) 平民医学院毕业后到军队医院做住院医，或者执业医生去参军。
4) 平民医生/住院医/医学生参加预备役，每月的一个周末参加训练，需要的时候就转成现役。
军医都是军官，所以必须是美国公民才能担任(有绿卡才能当兵)。
文东在进医学院时曾经考虑过申请军队的奖学金，但是那时候还不是美国公民，所以想也没用。
未完，待续......
供稿：唐文东 - 新奥尔良奥克斯纳医疗中心病理科医生
审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审：胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁：

一年一度的助产盛会即将来临，经全国助产同仁们的共同选定，全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来，逐步更新了服务理念和新的助产技术，重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式，在促进助产专业回归、自然分娩，降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献，成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议，本次会议海量征集产前产时产后论文及科研，并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下：

一、征文内容

   （一）孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理，孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   （二）助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   （三）产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  （四）母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理，产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  （五）积极心理学在产科的使用：用积极的语言对话，减轻孕产妇与产科工作者之间的压力，尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

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