美行医:我的医学院生活(中篇)

2015-06-25

第三年起,医学生们正式进医院,每科轮转,顺序完全靠随机抽签。H大医学院没有专属医院,学生可能会被分到本市的任何一家医院任何一科。
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第十八回《普通外科》
文东第一轮七个星期是普通外科,在Mercey医院。第一天早晨7点,70多岁的肝移植专家Seto医生训话,他站在五个学生面前,第一件事就是看谁的皮鞋不亮、谁的领带没打好:"这是医生的形象问题,我们是职业人士,绝不能在病人面前有失尊严。"
老头那么大年纪,每天6点到医院,7点大查房,下午7、8点才回家,还总是精神矍铄、西装革履的,没有周末。文东有点害怕哪天自己也会变成这样的外科机器人。
8 点开始文东的第一台手术,动脉血管血块切除。58岁白人男性突然下肢疼痛并发肿、发黑,远端动脉无搏动,超声波检查发现动脉阻塞。赶紧把病人送进手术室, 把文东也叫进去,换手术服、戴手术帽、洗手、穿无菌衣、带无菌手套,文东手忙脚乱,幸好有护士指点,不致出错。Cole医生主刀,先让技术员设好背景音 乐,一刀切开皮肤,再剥离脂肪、肌肉,找到血块处系上两端,发现阻塞段难以缝合,只能插入人造血管。大功告成后,Cole医生就开始问文东问题:"血管堵 塞的原因是什么?临床表现是什么?血液凝固和溶解的机理是什么?……",文东开始还能回答,后来便满头大汗,张口结舌了。Cole医生知道这是文东他们的 第一天,就跟他讲解了很多。出了手术室,技术员跟文东说:"你很幸运,他没把你问哭。"
文东再不敢松懈,再上手术台前总是要看清楚是什么手术,把随身携带的"简明外科"有关章节再复习一遍,以应付医生们的问题。
Mercey 医院不大,普外由一个五年级住院医(住院总)、一个三年级住院医、四个一年级住院医和文东他们医学生组成。文东必须照顾所有他参加手术的病人直到出院(规 定医学生最多同时照顾十个病人)。每天早晨四、五点就得到医院查房,看看病人晚上有无变化,今天需要做什么检查、加/减药量之类,还得写好病历。每个病人 查房得花15-20分钟,而且必须赶在7点钟大查房之前完成,时间很紧。
7点钟大查房由当班主治医生带领住院医和医学生进行。医学生们首先汇报病人从昨天下午到今天早晨的情况,提出自己的想法;再由住院医补充;最后由主治医生决定治疗方案。很多主治医生就会趁机考医学生们几个问题。
查 完房再有点收尾工作就要准备上手术台了,医学生的任务主要是观察,弄清楚为什么做手术,怎么做手术,以及手术后的注意事项;偶尔也会让文东他们拉牵引器, 缝合伤口。手术做得差不多时,主刀医生喜欢问医学生们问题,回答不出则让住院医回答。一台手术可能站十几个小时,文东觉得这些外科医生真是了不起。
人 的寿命越来越长,开刀的年纪上限也越来越高,住院时间增长,可能的并发症也增加。文东参与的大手术里,有70多岁还做胰腺切除术的,那病人住院了好几个星 期,和文东非常熟悉。他的胰腺癌是早期,没有任何转移。几年后有一天文东还在商店里偶然见到他,文东没认出他,他却拉住文东问长问短,文东惊喜不已。
普 外住院医一般五年,有些医院要求三四年结束后要做一两年的科研。严格地说,第一年算intern(实习医),第二至五年才算住院医。有很多普外住院医训练 是淘汰制:十个实习医里只有五个能升二年级住院医,五个二年级里只有三个能升三年级,不过三年级以后淘汰的就很少了。也有些普外住院医训练采用非淘汰制: 除非有重大过失,可以保证五年完成训练。文东认识一个实习医,她已经在一个淘汰制的医院完成第一年,但还是到Mercey做非淘汰制的第一年。
医院里等级分明,尤其是医学生和住院医,多一年的训练让你增长很多知识,所以再牛的低年级医学生们也不敢在高年级医学生们面前卖弄。医学生们处于生态链的最低层,不懂的东西实在太多,随时可能被问倒,丢人现眼,遇到那些喜欢捉弄人的医生就更惨了。
跟护士们的关系也很重要,资深护士常年照顾手术病人,她们知道的东西有时比高年级住院医还多。跟她们搞好关系,她们会随时提醒你漏了什么,帮你过关,而非看你笑话。
医 学生不用值班过夜,这是文东们的幸运。那些普外住院医,尤其是一二年级的,每三天值一次班,那可是连续36小时工作!以前还要可怕,现在有数据显示住院医 们连续工作超过36小时出错概率大增,为病人安全着想,住院医工作才有了36小时的上限,而且每个月得保证他们有一天(24小时)不用工作。
很多老医生反对这条法规,因为他们就是这么训练出来的,高强度、高压力才能出好人才,谁受不了就该被淘汰。现在住院医工作时间短了,那住院医训练的年限就该从现在的5年提高到6年或7年。
第十九回《妇产科》
刚刚熟悉外科,7周已过,接下来是7周妇产科。妇产科包括妇科和产科。
妇科实习,很重要的是妇女每年的例行体检(包括乳房检查和宫颈涂片)。文东虽早就受过模拟病人的训练,但是第一次做体检,在真病人面前还是有点窘迫,笨手笨脚的,只是戴着口罩,没人察觉而已,好在做过几次就熟练了。
按 照美国宫颈癌协会的建议,所有有性生活的妇女和年满18岁的妇女每年都应该做一次宫颈涂片检查。有资料显示,随着美国宫颈涂片的普及,妇女患宫颈癌的几率 已经大大降低。近年来,人类乳头瘤状病毒(HPV)疫苗研制成功,开始在普通人群推广,希望能够更进一步减少宫颈癌,只是此疫苗刚刚开始推广,其有效性还 没有完全证实。
有 一天门诊,文东为一个三十岁的黑人女孩做体检。她以前还从来没有看过医生,也没有任何症状。文东在她的左乳房外下方距离乳头5厘米的地方摸到了一个硬块, 有2厘米大小,形状不规则,而且好像是固定在一处,不痛,也没有红肿。文东不敢肯定,就请主治医生,主治医生同意文东的怀疑,随即安排病人做活检。后来确 诊是乳腺癌,幸好还是早期,没有扩散。
产 科的日子是在哭声与笑声中度过的,美国医院不鼓励剖腹产,尽可能顺产。随着妇女教育程度的提高,大龄产妇增加,难产率与新生儿缺陷率也增加。文东接生的一 位高龄妈妈,产前诊断已发现胎儿患"唐氏综合征",但她不肯流产,因为这是上帝赐给的。产后孩子父亲对文东说:"我这儿子很特别,有上帝同在,尽管有‘唐 氏综合征‘,将来也一定会上大学的。"(文东注:"唐氏综合征"的孩子体内有三条21号染色体,智力发育迟缓,全世界没有几个患者能够进大学)
文东接生的婴儿并不多,但其中就有一个六指的男婴和一个四乳头的女婴,他们父母的年纪都不算高龄,也没有家族史,不过这些小问题应该很容易解决,对他们将来的生活不会有大影响,文东祝福他们。
H 州有很多东方人,白人相对少些,所以接生的大都是东方人血统的婴儿。文东发现一个有趣的现象:东方人血统的婴儿出生时的体重比白人婴儿重,身长也较白人婴 儿长,但是随着年龄的增长,这种差异越来越小,到了青春期,白人孩子的平均身高和体重就超过东方人血统的孩子了。要知道东方妇女身材较白人妇女小,要生产 更高更重的大婴儿势必更加困难,这也许可以解释以前东方妇女难产率高的现象(现在医学的发展,尤其是剖腹产的技术普及,大大降低了难产率)
第二十回《儿科疾病》
儿科医生至少得花一半的精力在患儿的父母身上,生病的孩子痛苦,父母比他们更痛苦更着急。
绝 大部分儿科门诊是正常发育体检和疫苗注射,通常父母没什么问题。前些年有文章认为自闭症可能与疫苗有关,尽管后来证明两者毫无关联,甚至原论文作者有编造 数据的嫌疑,到现在社会上还有极少数父母相信疫苗是政府和大公司的赚钱阴谋而拒绝给自己孩子注射疫苗,使有些本来应该早已灭绝的传染病又死灰复燃,实在是 害人害己。
生病的孩子通常只是单一病症,不像老年人总是多病缠身,大多是感冒、发烧、中耳炎、扁桃体炎,来去都快。病毒性感染一般不用抗菌素,除非病孩有特殊情况,西方人能接受这个观念,但很多东方人尤其是中国人不能接受,他们认为我花钱看医生,结果只得到医生几句话,不是白看了?
国 内医院的做法就更让人想不通,动不动就给你挂点滴。输液只是向人体补充水分,跟喝水效果基本相同,如果说打点滴是因为有些药不能口服只能通过输液,或者病 人不能喝水,那还说得过去。如果病人能够自己喝水,为什么还要插管补水?针头刺进血管,总是有感染、瘀血的可能,何况谁能保证那些生理盐水没有细菌、病毒 或其他杂质?那中成药剂里不知道有多少未知成分,直接进入血液不会感染、过敏?文东问过很多国内医生,知道他们自己感冒也输液,文东很不理解。
新 生儿重症室(NICU)的早产儿最可怜,小小的身躯也不知道能否长大?会不会有残疾?医疗技术的进步使其成活率不断提高,据报道世上能存活的最小婴儿只有 9.5英寸长,体重不到10盎司,但随之而来的就是高昂的社会成本,小于26周的早产儿中有50%的会有残疾,其中1/4严重残疾。医院里"百万美元婴 儿"逐渐增多,这对于有限的社会资源分配是巨大的挑战。
文 东有个同班同学Lucy,原籍菲律宾,患严重先天性心脏病,一出生就全身发紫,氧气缺乏。通常像她这样的婴儿在发展中国家必死无疑,幸运的是她家住在美军 基地旁边,美军医务人员紧急抢救让她情况稳定后,就将她和父母送到美国H市儿童医院。她前后不知经历了多少次手术,终于顽强地活下来,而她父母也能留在美 国照顾她,直至后来全家正式移民美国。Lucy现在已是一名心脏科医生,她常用自己为例子,说明不管怎样的"百万美元婴儿"也值得社会关注。
有 一次,文东在教会里听到一位年轻母亲讲述她"挺碍脚"(十几岁)的那次怀孕,产前诊断时医生告诉她婴儿患先天性染色体不平衡症,通常成活率极低。她相信耶 稣,相信这是神赐的礼物,是不可拒绝的,于是坚持生下来。她从高中退学,尽心照顾抚养孩子,尽管孩子不到十岁还是归天了,"我和孩子创造了奇迹","医生 说他活不过五岁","是上帝让我从他身上学到了谦卑和服侍"……在很多教会巡回演讲中,她受到很多人欢迎。
第二十一回《美国福利政策》
美 国婴儿成活率在发达国家里算是很低的,倒不是因为美国医疗技术与社会保障落后。再穷的妇女,一旦怀孕就可获得政府的福利,包括免费医疗、食物以及住房补 助。文东认为主要原因在于未成年少女、酗酒吸毒者、高龄、慢性病患者等非正常怀孕比例高造成了婴儿早产和先天性缺陷增加;还有就是社会和宗教因素,许多父 母愿意让有先天性缺陷的婴儿出生。民主和共和两党在坠胎上的分歧代表了民意的两个极端,是每次大选小选的永恒话题。
文东有次到本市政府福利房调查,发现有些人几代都住在那里。只要隔几年生个孩子,社会福利就永不停止,到了五十岁从来没工作过,谁能把她们赶出去?这样代代相传,政府无可奈何。以前克林顿搞福利改革,好像有规定成年有能力者领救济金不能超过5年,不知现在如何。
H市气候宜人,是流浪者的天堂。文东和同学们到收容所实习,据负责人介绍,该所每天供应免费三餐,欢迎任何人,唯一条件是在规定的时段到达,早一分钟晚一分钟都不行;该所也提供免费住宿,条件是男女分开(幼童可以跟母亲),严格规定洗漱、熄灯、开灯时间。
大 约一半流浪者是退伍军人,其中1/4有精神问题,没有任何法律可以强迫他们接受治疗,很多人也不愿意接受治疗,宁愿睡公园椅子也不愿接受收容所的管辖。如 果流浪者能提供姓名身份,收容所还会帮助他们申请社安金、食品券等福利救济。救济金发放的头几天,酗酒吸毒最严重,收容所的免费餐少有人领,过几天钱花光 了,就又回收容所了。文东他们在收容所就过餐,谈不上美味,但营养丰富。
食品券是太多还是太少,不同人有不同的答案。民主党人总是可以找出例子说明有些穷人得到的食品券太少,根本不能维持生活;共和党人则有无数事实表明食品券被滥用。文东上月还看报上消息说某州议会提出立法,要求食品券不能被用于套现买酒、买电视等。
文东不知道有多少人单靠食品券生存,就文东所知,H市还有几个食品银行,低收入者可以免费领到很多食品,还有收容所教会提供免费餐饮。
第二十二回《医疗保险制度》
美 国社会有许多"怪",其中医疗保险制度是最"怪",这其实是民主社会里不同利益集团竞争的结果。同情弱者,这是政治正确的表现,绝大多数美国人非常有同情 心,这与他们从小就受这种教育有很大关系,所以他们对穷人的关怀表露无遗。穷人享有免费医疗(Medicaid),富人不会没钱买保险,最惨的是中产阶 层,尤其是个体劳动者,收入超过Medcaid标准,买保险又觉得太贵,很多人干脆不买,生大病就等着破产,医院承担损失,当然最终还是会转嫁到纳税人头 上。由于整体医疗费用的上升,保费只能跟着涨。
美 国每年1%的人用掉30%的医疗费用,主要在生命的最后30天,现在医院里医生护士都要尽最大努力抢救病人生命,而不会考虑费用问题,除非病人家属叫停。 很多有识之士大声呼吁要正视这个问题,但现实很难解决。生命乃无价之宝,很难想象谁能对病人和家属规定抢救生命的金额上限,那无疑是共和党宣称的"死亡委 员会"(Death Panel),政治上不正确。
文东在医学院里受到的教育就是:无论贫富,所有生命都同样宝贵。即使是死囚犯,也得先治病救活,再让他/她接受法律的制裁。
美 国医疗制度最大的问题是花费太高,医疗支出在国民生产总值里占的比例越来越高。奥巴马总统上台后推出ObamaCare,其目标就是实现全民健保,类似现 在加拿大和欧洲国家的制度,由国家来控制整个医疗系统,降低成本。其具体策略就是实行全民收税,由政府决定医院和医生的分配;然而,这些措施并没有从根本 上减少开支,更何况,政府效率怎能与私人企业相比。
以加拿大为例,医生受雇于医院,医院由国家拨款,病人只能到国家指定的医院/医生那里看病。对医生来说,医术好不好,每天看多少病人,跟自己的收入没有什么关系,所以医生没有多看病人的动机,医院同样也没有多收病人的动机。
最可怜的是病人,一旦生病,首先必须要经过家庭医生,拿到转诊单后才能预约专科医生。通常专科医生的等待时间是3-6个月,做肠镜CT之类的特殊检查还要再等;如若不幸,确诊癌症,还要等几个月才能做手术。
所以很多人还是需要买私人医疗保险,以便生病时能够尽快看到医生。很多医生白天在公立医院磨洋工,晚上就到私人诊所挣外快…..
不知道美国政府的决策者们有没有看到这些问题呢?!

未完,待续......
供稿:唐文东 - 新奥尔良奥克斯纳医疗中心病理科医生
审稿:蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

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征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

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