致产房:如何应对非医疗因素剖宫产?匹夫有责!

2015-06-16

非医疗因素
剖 宫产的相对安全性降低了病人和医生对该手术风险的忧虑,尤其在面对临界性胎心率异常、产程延长或停滞以及发生了产科、内科并发症之后。在通常情况下,面对 同样是大手术的剖宫产时,人们对大手术的那种担心反而荡然无存了,请求非医学指征剖宫产产妇和默许此请求医生的存在足以说明这一点。患者的认知、病人的教 育、社会的风气和社交媒体都在中间发挥了作用。除了需要考虑首次剖宫产的风险之外,医生和患者都应该意识到重复手术对母亲(例如肠粘连、肠道或膀胱损伤、 包括胎盘植入的胎盘异常、子宫破裂、子宫切除术)和胎儿(如腹腔广泛粘连引起的胎儿娩出时间延长)引起的潜在并发症。
医 院因素的影响,如产房日常工作安排的时间受限,不同时间段手术室工作人员的配备不一以及产房的医疗资源、空间无法胜任长时间引产的需要,这些都在决定是否 进行剖宫产方面发挥了作用。医生方面,过度疲劳、工作量过载和睡眠不足等因素可能影响决策。一些研究已经证明,剖宫产率受"休闲回报"的影响,当医护人员 可以在分娩结束后睡觉或回家的情况下,剖宫产率增加,因"难产"(产程延长或分娩不正常)和"胎儿不能耐受分娩"进行剖宫产的尤其突出。与工作效率和医护 人员工作量相关的经济奖罚措施也可能让天平倾斜到更自由的择期剖宫产分娩。观察一个复杂阴道分娩需要耐心和时间,当产程进展不顺利或临界性胎心率模式出现 时,继续试产就出现了经济因素的制约。有证据表明,拿工资或根据受益分成(译者注:美国剖宫产在手术器械等费用支出扣除后,受益相对比阴道产少)的医生, 减少产程中时间花费意味着降低了经济回报,他们的剖宫产率因而较低。
目 前的社会医疗诉讼环境也使得许多医生在分娩进展不顺利的时候对等待阴道分娩兴趣不大。在许多医院,因" 胎儿状态不良"( Nonreassuring fetal status )"而手术分娩数不成比例地超过任何其他指征的剖宫产数,而同期归类为高危产妇的数量并没有增加。这些问题都归因于很多患者相信剖宫产对胎儿更安全。
降 低首次剖宫产率需要讨论患者期望值、医疗诉讼环境、有关的产程管理模式等一系列问题。重要的是必须认识和纠正育龄妇女中存在的阴道分娩对新生儿有害而剖宫 产可以保证正常临床结局的误解。鉴于首次剖宫产增加妊娠并发症及其对后续妊娠分娩的影响,建立全院范围内的相关规定限制首次剖宫产是十分重要的(表1)。
表1 - 引产失败和产程停滞的定义
1
引产失败:
在应用缩宫素至少24h后和在可以人工破膜的情况下破膜后,未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化
2
第一产程停滞:
宫口开大≥6cm*并且已经破膜情况下,4h以上的有力宫缩(例如,超过200M)或宫缩不满意情况下6h以上宫颈没有变化
3
第二产程停滞:
无进展(下降或旋转):初产妇有硬膜外分娩镇痛持续4h或以上,经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上;初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3h或以上,经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2h或以上
*由于产妇可能仍在产程的潜伏期,诊断6cm之前的活跃期停滞可能需要额外的时间和干预(见"引产流程图"的建议)。

同志仍需努力。灯塔照亮我们前行......
总结
虽然众多的因素影响着首次剖宫产率,但临床医生尽其所能纠正、缓和这些因素是降低首次剖宫产率的第一步。
本 文回顾了孕产妇和胎儿、产程管理和引产以及非医疗因素引起的首次剖宫产对未来生殖健康影响的一些资料,所有关键点列在专栏(1)中。30%以上的剖宫产率 对整个医疗体系以及对妇女和儿童健康的影响巨大,关注这点对于为降低首次剖宫产率提供战略性指导至关重要。广泛宣传教育正常分娩过程和首次剖宫产危害性可 使医患双方避免那些潜在增加不必要首次剖宫产分娩的过度医疗行为。
专栏1 - 要点
"
没有公认指征的剖宫产应该被记录成"无指征剖宫产",应避免使用术语"择期剖宫产"。
"
引产应该只用于医学指征;如果没有医学指征,孕龄应该至少39 周,子宫颈也应该成熟(Bishop评分大于8),尤其是初产妇。
"
只有在充分试产后才能诊断引产失败。其定义为:在人工破膜(如果可行的话)及应用缩宫素至少24 h后,未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化的。
"
应该给予正常的第一产程潜伏期和活跃期以及第二产程足够的时间,除非有医学指征需立即分娩。
"
在 母儿情况良好的情况下,需在充足的时间过去后才可诊断产程停滞。这包括第一产程宫口开大6 cm或更大,并且已经破膜,4 h 及以上有力的宫缩(例如,超过200 M),宫颈仍然没有变化的;如果宫缩不理想的,则需要6h 或以上。第二产程中,初产妇有硬膜外分娩镇痛的持续4 h 或以上;初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3 h 或以上;经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上;经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2 h 或以上,如果产程没有进展(下降或旋转)则考虑第二产程停滞。在未达到时间限制之前,不是剖宫产指征(表1)。
"
没有胎心异常的非高危产妇,使用恰当的间歇性听诊,是产程管理中一个可行的方法。
"
在中度胎心率变异的患者中,其他的检查发现与神经损害或酸中毒很少有关。
"
有医学指征的阴道器械分娩是可以接受的。鉴于目前阴道器械分娩率不高,鼓励对阴道器械分娩的培训和经验积累至关重要。
"
产程中所花时间少,经济回报降低,拿工资或根据收益分成医生的剖宫产率较低。
"
当与患者讨论首次剖宫产术时,咨询内容应包括其对再次妊娠的风险,如子宫破裂及胎盘异常,包括前置胎盘及胎盘植入。
同志仍需努力。灯塔照亮我们前行......
总结
虽然众多的因素影响着首次剖宫产率,但临床医生尽其所能纠正、缓和这些因素是降低首次剖宫产率的第一步。
本 文回顾了孕产妇和胎儿、产程管理和引产以及非医疗因素引起的首次剖宫产对未来生殖健康影响的一些资料,所有关键点列在专栏(1)中。30%以上的剖宫产率 对整个医疗体系以及对妇女和儿童健康的影响巨大,关注这点对于为降低首次剖宫产率提供战略性指导至关重要。广泛宣传教育正常分娩过程和首次剖宫产危害性可 使医患双方避免那些潜在增加不必要首次剖宫产分娩的过度医疗行为。
专栏1 - 要点
"
没有公认指征的剖宫产应该被记录成"无指征剖宫产",应避免使用术语"择期剖宫产"。
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引产应该只用于医学指征;如果没有医学指征,孕龄应该至少39 周,子宫颈也应该成熟(Bishop评分大于8),尤其是初产妇。
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只有在充分试产后才能诊断引产失败。其定义为:在人工破膜(如果可行的话)及应用缩宫素至少24 h后,未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化的。
"
应该给予正常的第一产程潜伏期和活跃期以及第二产程足够的时间,除非有医学指征需立即分娩。
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在 母儿情况良好的情况下,需在充足的时间过去后才可诊断产程停滞。这包括第一产程宫口开大6 cm或更大,并且已经破膜,4 h 及以上有力的宫缩(例如,超过200 M),宫颈仍然没有变化的;如果宫缩不理想的,则需要6h 或以上。第二产程中,初产妇有硬膜外分娩镇痛的持续4 h 或以上;初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3 h 或以上;经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上;经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2 h 或以上,如果产程没有进展(下降或旋转)则考虑第二产程停滞。在未达到时间限制之前,不是剖宫产指征(表1)。
"
没有胎心异常的非高危产妇,使用恰当的间歇性听诊,是产程管理中一个可行的方法。
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在中度胎心率变异的患者中,其他的检查发现与神经损害或酸中毒很少有关。
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有医学指征的阴道器械分娩是可以接受的。鉴于目前阴道器械分娩率不高,鼓励对阴道器械分娩的培训和经验积累至关重要。
"
产程中所花时间少,经济回报降低,拿工资或根据收益分成医生的剖宫产率较低。
"
当与患者讨论首次剖宫产术时,咨询内容应包括其对再次妊娠的风险,如子宫破裂及胎盘异常,包括前置胎盘及胎盘植入。
行动起来吧!每天改变一点,每一个小小的举动都可以成为自己或者别人生命力的turning point(转折点),都可以make a difference(有影响,有意义)。

原始档案......见下图
- END -
供稿:美国尤尼斯?肯尼迪?施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会
翻译:
1) 程冉 - 安徽省第二人民医院妇产科
2) 赵培山 - 美国塔夫斯大学医学院麻醉科
3) 胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
审稿:蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

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