致产房:引产增加剖宫产率吗?

2015-05-03

又是一张值得思考的图片......
产前和产时临床决策会对每一个体剖宫产产生巨大的影响,图中每一个因素均可能影响到阴道分娩的成功与否。


1,医学或非医学指征的引产
概述

总体来说,引产后的阴道分娩率要低于自然临产的阴道分娩率,尤其是在宫颈不成熟的初产妇。
医院应该有一个相当明确的引产规定,其中包括一系列目前可以接受的适应症,并应当包含确切的宫颈成熟定义、宫颈未成熟情况下促宫颈成熟的选择方案、催产素滴注方案以及引产失败的诊断标准。除非终止分娩对产妇或胎儿受益明确,不然应该禁止宫颈不成熟孕妇的引产。
必须清楚地意识到,引产的最终目标是阴道分娩。
宫颈条件

由于宫颈不成熟对产程产生的负面影响且增加了剖宫产的可能,在作出引产决策时应该考虑到这个因素。
然 而,首先考虑的应该是引产与否的决定,应与是否使用促宫颈成熟的决定分开。虽然宫颈不成熟孕妇是否引产所权衡的孕产妇和胎儿利弊也是考虑医学指征引产中总 体风险效益评估中的一部分,但在实际思维中,应根据特定指征决定是否引产,宫颈条件与确定是否引产无关。无论在研究还是在临床实践中,确切地区分有利的 (成熟的)和不利的(不成熟的)宫颈的定义是不存在的。
描 述宫颈成熟度的最常用方法是Bishop评分,一般来说,Bishop评分大于8分表示引产后经阴道分娩的成功性与自然临产后的类似,定义为成熟宫颈。许 多研究发现,Bishop评分低于或等于6分的孕妇,引产后比自然临产后的阴道分娩的成功性低,而剖宫产的可能性高,Bishop评分低于或等于6分用来 表示不成熟宫颈。由于Bishop评分最初是为了预测经产妇在孕足月后进入阴道分娩的可能性,这使其对初产妇引产后的临床结局预测性较差,在研讨会期间也 把产妇产次和孕龄列入到了影响因素中。
有引产的医学指征时才可以考虑促宫颈成熟。因为没有医学指征的引产不应该在宫颈未成熟时进行,促宫颈成熟不是(图1)中的选项。虽然,在前瞻性临床试验中宫颈催熟剂没有被证明可以减少剖宫产的可能性,但它们的使用可以影响产程的长短。
图1:引产流程图(可点击后放大浏览)
引产失败和产程停滞的定义

因为引产的目标是经阴道分娩,只要产妇和胎儿情况良好,应该允许有足够的时间让其进入产程和让产程继续进展。慎重选择引产和严格掌握因引产失败或产程进展不顺利需要剖宫产的明确界定标准,实际上可能避免许多不必要的首次剖宫产。
在这中间,第一产程中区分"引产失败"和"产程停滞" 是很重要的。引产失败应该定义为在允许人工破膜(完成促宫颈成熟后)情况下,应用缩宫素之后24小时仍未出现规律宫缩和宫颈改变(见图1,图2)。
有 研究表明,一半以上接受引产产妇的潜伏期持续至少6小时,近五分之一的潜伏期长达12小时或更长。在一项多中心研究中,近40%的产妇在12小时的催产素 及破膜后仍处于潜伏期,最后却成功地经阴道分娩了。这些数据表明,除非使用催产素大于24小时或破膜12小时以后,否则,引产失败不应该被定义在潜伏期失 败。文献已经报道很多引产和促宫颈成熟的方法,但并没有发现某种方法确切地优于其他的方法。具体方法的选择应因人而异,一旦决定引产,图1中提供的路径是 一个通常选择的方法。
图2 - 引产失败和产程停滞的定义
1
引产失败:
无人工破膜禁忌症者,破膜后静点缩宫素引产24小时未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化
2
第一产程停滞:
宫口开大≥6cm*并且已经破膜情况下,4h以上的有力宫缩(例如,超过200M)或宫缩不满意情况下6h以上宫颈没有变化
3
第二产程停滞:
无进展(下降或旋转):初产妇有硬膜外分娩镇痛持续4h或以上,经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上;初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3h或以上,经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2h或以上
*由于产妇可能仍在产程的潜伏期,诊断6 cm之前的活跃期停滞可能需要额外的时间和干预(见图1 的建议)。
一个有争议的问题

有一个很有争议的问题,这就是应该允许引产持续多久?是否让12小时或更长时间引产后产程不进展但又没有母儿因素需立即分娩的患者适当"休息"?
对 于因某些特定母儿因素决定引产者,如果这些因素随时间推移会对母儿更为不利,那么停止引产显然不是一个恰当的选择,这种例子有先兆子痫、胎儿生长受限、妊 娠期糖尿病和胎膜早破。另一方面,有时决定引产既不是因为孕产妇也不是因为胎儿病情急剧恶化,例如妊娠达到41周的引产。尽管这是产科临床实践中的常见难 题,但现有专业机构发布的指南缺乏清楚的阐述。
从 已经发表的临床试验中看到允许促宫颈成熟从单次剂量到数天内的多剂量给药。母胎医学协作网(Maternal-Fetal Medicine Units Network)的一个临床试验研究设计是把从开始催产素引产到宣布引产失败的时间专门定义为大于24小时。在所有引产组中等待≥24小时才宣布引产失败 的临床试验中,临床结局都是好的。
还 特别注意到,在所有的这些引产临床试验中,破膜都是在安全、允许(产科麻醉医生在产房)的情况下进行的。这个间接证据推论延缓了宣布引产时间不充分和胎膜 还完整产妇的引产失败是恰当的(图1,图2)。引产失败还不应该与产程停滞混淆,在没有进入产程的活跃期前,需要记载产程中的宫颈变化,否则不应对引产者 诊断产程停滞(图2)。一旦宫颈扩张达到6cm,产程进入活跃期后,引产产妇的分娩进展与自然临产产妇的分娩进展是相似的,引产产妇在宫颈扩张6cm之前 这一阶段的持续时间较长。

2,产程中的临床管理模式
医护人员之间剖宫产率的巨大差异可能是因为他们对产程管理方式不同的结果。
更多内容,请关注本微信近期更新......
历史文章系列

4月08日,本微信推送文章 - 致产房:您真的决定做剖宫产了吗?
4月12日,本微信推送文章 - 致产房:美国为剖宫产纠结个啥?
持续更新中......

原始档案!见下图......


供稿:美国尤尼斯?肯尼迪?施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会
翻译:
1) 程冉 - 安徽省第二人民医院妇产科
2) 赵培山 - 美国塔夫斯大学医学院麻醉科
3) 胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
审稿:蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

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