致产房:美国为剖宫产纠结个啥?

2015-04-13

芝麻开门:跟随着"美国尤尼斯?肯尼迪?施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会联合研讨会纪要"的内容,我们一起来回顾"首次剖宫产的适应症"。
美国人也着急上火了!
剖宫产是美国最常见的手术。约三分之一的妊娠系剖宫产分娩,每年大约是100余万例。2007年中26.5%的初产妇是(首次)剖宫产完成分娩的。
美国健康人2020计划(The Healthy People 2020)中的低风险足月单胎头位产妇剖宫产率目标为23.9%,这个比例远远高于健康人计划2010提出的却从来没有达到过的剖宫产率15%(译者注:世界卫生组织提出)的目标。
要 确定适当比例的剖宫产分娩率不容易,因为它受到诸多因素的影响。尽管已经引入了包含这些因素的"病例结构系统"(译者注: case mix adjustment是指病人特点,比如年龄、诊断、治疗等因素的类比结构)的概念,但是在评估患者个体或医疗机构间异同的时候,对应该包含哪些变量的了 解还很有限。
初级剖宫产(Primary cesareandelivery)被定义为首次剖宫产,鉴于它影响以后的妊娠,那么,了解首次剖宫产率增加背后的驱动力并重新致力于减少这些驱动因素可能对未来医疗卫生事业产生重大的影响。
自1995年以来,虽然剖宫产率急剧上升的部分原因是首次剖宫产分娩率的增加,但这也是剖宫产术后疤痕子宫阴道试产率下降的结果,在首次剖宫产的美国妇女中,再次妊娠分娩将有大于90%的孕妇需要再次剖宫产。
剖宫产不仅增加了产妇本次妊娠中包括术中并发症在内的产科并发症风险,它对今后的妊娠也将产生严重的影响,子宫、肠道及膀胱的粘连均可导致将来的术中误伤,而对母亲和新生儿而言,胎盘异常(前置胎盘粘连、植入及穿透)和子宫破裂可能带来灾难性的后果。
鉴于首次剖宫产的相关风险及其对以后妊娠的影响,降低剖宫产相关并发症总体发生率的最有效办法是避免首次剖宫产,从而把产妇、围产儿并发症率和死亡率尽可能地降到最低水平。
美 国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学会在2012年2月7-8日召开了研讨会,剖析了导致首次剖宫产相关因素的现状,包括产科因素、 孕产妇及胎儿因素的剖宫产手术指征、产程管理和引产以及非医疗因素。研讨会的与会者还审视了首次剖宫产对未来生殖健康的影响,考虑推出临床实践指南、病人 教育并确定潜在的研究领域,以确定问题的范围和找到可以减少首次剖宫产分娩的不必要因素。

小伙伴们都惊呆了!
首 次剖宫产指征繁多,涉及产科、胎儿和产妇因素,其中一些是可以避免的(图1)。重要的是,其中极少数是剖宫产的绝对指征,如完全型前置胎盘、前置血管和脐 带脱垂。大多数指征依赖于医生对产程进展的解释、建议或应对,这些指征的可变性使得降低剖宫产率成为可能(图2-图4)。尽管单个剖宫产指征对首次剖宫产 率的整体影响有限,但如果积少成多地避免每一个和所有不必要的剖宫产,则降低剖宫产率的幅度将是可观的。

可以修改的产科指征
图2
防治策略
1
引产失败:
请参阅"引产失败的定义"和"引产流程图"
2
产程停滞:
请参阅"产程停滞的定义"和"自然分娩流程图"
3
多胎妊娠:
防止多胎妊娠:鼓励单胚胎移植
试产安全:双胎阴道分娩技术培训,模拟第二胎头位或臀位牵引阴道产
4
子痫前期:
宣教:子痫前期不是剖宫产指征
5
前次肩难产:
详细记录前次肩难产病史,宣教复发风险和此次妊娠估计的胎儿体重有关
前次肩难产不是剖宫产的绝对指征
6
前次子宫肌瘤剔除术:
详细记录前次子宫肌瘤剔除术病史,宣教其对分娩的影响
7
此前会阴三度或四度裂伤、修补失败、瘘:
宣教:不是剖宫产的绝对指征
宣教:和再次撕裂相关性差
8
边缘性胎盘、低位胎盘:
宣教:只要胎盘边缘距宫颈内口超过1cm就可以经阴道试产


患者和医生的态度以及他们对阴道分娩相比剖宫产风险的看法是另一个可变因素。过分担心阴道分娩失败加上阴道产与剖宫产间相对细微的风险差别,可能导致了某些临床决策并未基于循证医学的证据。
每当计划或进行剖宫产时,应告知患者手术可能对其本人及其后代造成的术后即刻和长期并发症的利弊,以及对现在和未来的影响;当然,看待阴道分娩的风险也应该是客观、公正的。
手术指征应记录在手术同意书和患者病历中,没有公认指征的剖宫产应该被记录成"无指征剖宫产"(Nonindicated Cesarean Delivery),不应使用"选择性剖宫产"(Elective Cesarean Delivery)的术语。

可以修改的胎儿指征
图3
防治策略
1
先露异常:
外倒转
2
产前、产时胎儿检/监测异常:
宣教正确的解释和处理方法(产时胎心率监测评估)
验证试验(如头皮刺激试验)
宫内复苏措施(如静脉补液、改变体位及吸氧等)
3
巨大儿:
筛查和治疗糖尿病
限制孕期体重的异常增加
4
畸形,例如NTD、SCT、EXIT操作和水肿:
宣教:腹壁缺损并非剖宫产指征
多学科宣教:专科医师会诊和病人咨询


除了监测剖宫产适应症和首次剖宫产分娩率并反馈给产科医生以外,医院应该监控那些非公认医学指征的剖宫产个例;在有适应症的剖宫产病例中,应特别注意那些发生在引产后且不完全符合诊断标准的剖宫产分娩:如"胎心不正常"、"产程停滞"或"引产失败"。
为了更好的追踪剖宫产率,利于比较正常和非正常工作时间的剖宫产率之间的差异,应执行听证审计、提供反馈以及确定潜在的政策干预领域。我们需要一个分类系统,虽然Robson分类系统不是专为首次剖宫产率设计的,但它是能胜任这项工作的一个简单方法。

可以修改的产妇指征
图4
防治策略
1
肥胖(BMI大于等于30 kg/m2):
孕前减肥;限制孕期体重的异常增加
宣教:肥胖不是剖宫产的指征,对剖宫产预测性差
2
感染(HSV、HCV、HIV):
治疗艾滋病以减少病毒量
3
心血管疾病(急性高血压危象、心肌病、肺动脉高压、脑动脉瘤及脑血管意外):
宣教:不是剖宫产的绝对手术指征
4
狭小骨盆:
宣教:通常不是剖宫产手术指征(可根据骨盆大小和胎儿体重阴道试产)
5
非产妇、产科及胎儿等医学指征:
教育病人和医护人员有关剖宫产的急性并发症和对母亲及新生儿长期的风险、利弊和影响;解除其对分娩的恐惧


原始档案!见下图......
敬请期待:研讨会纪要的"产程管理"部分


供稿:美国尤尼斯?肯尼迪?施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会
翻译:
1) 程冉 - 安徽省第二人民医院妇产科
2) 赵培山 - 美国塔夫斯大学医学院麻醉科
3) 胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
审稿:
1) 蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
2) 李慧玲 - 南方医科大学南方医院妇产科
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

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