致麻醉:剖宫产 - 全身麻醉 VS 椎管内麻醉

2015-04-03

导语:最近我们的微信一直在讨论:剖宫产和无痛分娩。虽说剖宫产有不少弊端,但总有万不得已的时候。当产科医生不得不去执行"剖宫产"操作时,这回轮到麻醉医生纠结了:全麻、还是椎管内麻醉?如何从母婴临床结局全面衡量?孰优孰劣,如何界定?
名家争鸣
李师阳 - 福建泉州市妇幼保健院麻醉科
陈新忠 - 浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科
季丽平 - 福建中医药大学附属南平人民医院麻醉科
严海雅 - 浙江宁波市妇女儿童医院麻醉科
刘春元 - 中华基层麻醉网发起人
姜丽华 - 郑州大学第三附属医院麻醉科
黄建宏 - 美中佛里达州大学医学院麻醉科
陈致奋 - 福建协和医院普外科
杨远琪 - 广东阳春妇幼保健院麻醉科
伟敏 - 广东增城市新塘医院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人


"华人围产医学群"讨论摘要
李师阳:
来我们医院参观的最大团队是刚刚回去的浙江省代表团,一次来了近四十人,个个进了手术间,他们见证了我们的剖宫产100%全部都是喉罩全麻,我们的剖宫产率为35%-38%。
2015-03-29 15:21
陈新忠:
产科全麻有它存在的必要,有它的适应症,不必忌讳!但是,如果不加选择,所有产科手术特别是剖宫产全部选用全麻,就有待商榷!
只 有等到有足够证据证明产科全麻比区域阻滞更安全(包括母体、新生儿以及新生儿以后的各项发育),才有推广的价值和意义。在现阶段,对大部分医院,我认为需 要严格适应症!等到像李主任这些先行者取得足够的强有力的证据以后才能去推广!因为,我们的对象是人,不是动物!特别是对中国广大基层麻醉医生来说,建议 推广的内容主要为已经取得广泛共识的、成熟的理论、技术、方法!而对于一些有争议的甚至可能是错误的内容可以采取学术论坛、学术研究的形式存在。说的不一 定对,供参考!
2015-03-29 15:26
季丽平:
我们讨论的不是推广所有剖宫产都采用全麻的问题。
2015-03-29 15:28
陈新忠:
我带浙江产科麻醉学组去李主任医院参观过,总体感觉,还不宜在现阶段推广产科剖宫产的全麻,因为大部分全麻后分娩的新生儿Apgar评分不理想,远不如区域阻滞好!
2015-03-29 15:31
严海雅:
同意!
2015-03-29 15:35
陈新忠:
其实评价剖宫产的麻醉方法很简单:母儿安全吗?主要是新生儿安全吗?这是需要较长时间才能得出结论的问题!
2015-03-29 15:35
刘春元:
剖宫产首选椎管内麻醉是全世界的共识,这个没有异议。几乎所有的医院都不会首选全麻。我是在思考,李主任那里的做法能够给我们带来什么启示。
2015-03-29 15:38
陈新忠:
不好意思,心血来潮,说了点个人感想,引起不小争议,希望对产科全麻这个问题的讨论有所帮助。
特殊人群?特殊原因?
2015-03-29 15:38
姜丽华:
前几天太忙,没顾上参与产科喉罩和气管插管的讨论。我前不久才去参观了泉州市妇产儿童医院麻醉科,他们确实是剖宫产全部喉罩全麻,不管产妇是否饱胃。我们很多人都认为这是很奇葩的事情,但是他们感觉是很安全的,我对这一原因进行了分析:
1.产妇都很廋小,喉罩通气容易些;
2.产科医生水平高,手术时间都在15分钟左右,并且娩出胎儿时不用力压子宫底;
3.还没做够可能遇到严重并发症的例数。
目前产科麻醉医生们还是认为腰麻或腰硬联合麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法。
2015-03-30 09:57
黄建宏:
现代医学主张循征,所以我们也应该根据事实和数据来反驳不正确的观点。你要说别人不正确,最好有数据。
2015-03-30 09:57
季丽平:
他们有没有介绍为什么都用全麻?
2015-03-30 09:58
姜丽华:
他们用全身麻醉的原因:1,省事;2,安全;3,快速。
2015-03-30 10:01
季丽平:
今天听说是因为他们本院一名护士曾经做过椎管内麻醉,术后发现神经损伤,后来剖宫产就全部都改成全麻了,不知是否真实。
2015-03-30 10:02
陈致奋:
十多年以前读大学的时候,老师说中国是硬膜外大国,技艺高超。现在硬膜外做的不多了,我去麻醉轮转的时候,只操作过一个硬膜外。
2015-03-30 10:03
姜丽华:
据说有这种情况,但他们没有说神经损伤的原因是什么。在我看来,如果规范操作和用药,神经损伤还是很少见的。
2015-03-30 10:06
季丽平:
使用现在腰硬联合包内那么细的穿刺针,有没有发现过术后还有少数病人会有低颅压的症状和体征?
2015-03-30 10:09
杨远琪:
如果因为在椎管内麻醉中只是偶尔遇到过个别神经并发症,而将所有剖宫产麻醉都改做插管全麻或喉罩,我个人觉得,这有点太过了。我没去参观过泉州那家医院,不知他们的新生儿评分情况怎样?
2015-03-30 10:15
刘子允:
如果真按这样推理的话,那么如果用喉罩又出问题了,是不是又得改回插管?如果插管出问题了,那是不是还得回归到局麻?
2015-03-30 10:16
杨远琪:
嗯,那就只有退到这一步了。
2015-03-30 10:17
姜丽华:
椎管内麻醉,特别是产妇,是会出现一些神经系统并发症,但我们这里发生率很低,和患者沟通时也会把椎管内和全身麻醉的利弊都讲清楚,不管是从哪方面,最后较为安全的选择还是椎管内。
泉州医院的新生儿评分还可以,因手术时间非常短,从切皮到胎儿娩出1-2分钟。
2015-03-30 18:21
胡灵群:
更 重要的是从诱导到胎儿娩出的时间,不是从切皮到胎儿娩出的时间。中国行的剖宫产全麻实施细则里明确指出要让产科医生全部就位并且手里拿好手术刀后才开始诱 导,上次看到盛医生的美国私立小医院也是这样实施全麻剖宫产的。当然这是有全麻指征的那类剖宫产。上次有人提到,很早做过一次局麻,至今难忘产妇当时痛苦 的情景。还需要知道的是,对美国麻醉医师学会医疗诉讼数据库研究后发现,产科麻醉医生有很多因为镇痛/手术麻醉不全被告上法庭的。
2015-03-30 18:21
杨远琪:
我 觉得剖宫产麻醉选择应该因地制宜,因病施治,同时也要符合国情。如果因为在椎管内麻醉中只是偶遇个别神经并发症而将所有剖宫产麻醉都改做插管全麻也包括喉 罩,我个人觉得,这会不会存在医学伦理问题?不知道现在国外剖宫产麻醉选择有什么变化没有?产妇的并发症及死亡率又怎样?
2015-03-30 19:53


"令人吃惊"的文献
记 得当年中国行被人提问的第一个问题是:如何用全麻做剖宫产?一直不知道中国至今还有关于全麻剖宫产的纠结。陈主任提到了我们衡量一个临床介入的好坏,就是 要按照母婴并发症率、死亡率、满意度和临床效率来看的,可惜大家可能只对前两项体会深一些,对满意度和临床效率没有多少概念。
不过大家的一场讨论,也让我复习到了全麻剖宫产和椎管内麻醉剖宫产之间在临床结局上的区别,结果有些让我吃惊。
2012年Cochrane荟萃分析:
在 29项中22项、1793名妇女研究提供的数据表明:在一些没有报告我们感兴趣的产妇死亡、术后伤口感染率、产妇术后子宫内膜炎和泌尿道感染、新生儿死亡 前提下,做硬膜外麻醉或腰麻的产妇剖宫产前后的红细胞压积与做全麻的产妇相比较有显著降低的差异。硬膜外或腰麻,平均差为1.70% (95%CI:0.47~2.93,一项试验,231名妇女),全麻为3.10%(95%CI:1.73~4.47,一项试验,209名女性)。
硬膜外麻醉或腰麻比全麻产妇失血少,但临床意义似乎不大。
从满意度来看,全麻产妇更容易再次选择全麻,与硬膜外或腰麻的风险比(RR)在0.80左右。
五分钟Apgar评分小于6或4没有显著的差异,被认为在阿氏评分等于或小于以及新生儿是否需要复苏和氧气的比较中也没有发现区别。


您是否也有同样的困惑和思考?
思考①
看到这里,让我对循证医学也开始怀疑起来了。但它使我联想到:
1) 在密歇根州和麻醉有关的产妇死亡病例详细分析中发现,产妇死亡和全麻手术后气道通气有关;
2) 复苏室鼻导管给氧甚至呼吸机辅助呼吸;
3) 斟酌产妇在剖宫产手术后的恢复数据,我们发现这里缺少对医疗效率的研究(复苏室停留时间、ICU入住、产后住院总时间);
4) 最近和哈佛医学院布莱根妇女医院产科麻醉主任William Camann医生的交谈中提到的手术台上母婴皮肤接触、出生-喂奶时间、母乳喂养成功率;
5) 平均产妇费用(不是越高越好,而是越低越好);
6) 荟萃分析前面提到的一些非常关键数据的缺失,也许正是2014年非产妇全麻和区域麻醉手术荟萃分析中发现的全麻病人30天肺炎发生率的增加。

思考②
还 有联想到一次近距离和Cochrane组织会谈中发现的Cochrane荟萃分析人员临床专业素质问题,临床研究有时并不包括医生的感受以及自动化管理对 麻醉医生劳动强度的影响(一个典型的例子就是,大家并没有发现目前广泛使用的血氧饱和度测定改变了任何临床结局,但是我们却在广泛使用中。还有一个例子 是,在手捏皮球和呼吸机之间,也可能没有病人临床结局的区别,但人们会因为呼吸机的自动化而不选用手动。),这些都给我们带来很多思考。
最 近帮助一家医院分析他们在分娩镇痛开展前后医院和科室的收入与支出的自然临床试验中发现,其实除了我们一系列死亡率、并发症率、满意度研究外,具体的临床 收支研究能够非常精确、客观、总体地度量我们的某一临床介入对母婴的影响。如果我们能通过一种统计方法来发现减少了单位产妇的费用,那就意味着我们临床工 作的进步。


我们还要做的再多一点!
还好,作者最后呼吁,需要进一步通过母婴临床结局研究来确定究竟是哪种麻醉方法更好。我们还有很多不清楚的东西需要不断地探索和研究。
我们还必须清楚地认识到,医疗介入的选择还需要遵循花钱少效率高的原则,这也是"不伤害病人"医德原则中的一个重要组成部分。


组稿:无痛分娩中国行
审稿:
1) 蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
2) 姜丽华 - 郑州大学第三附属医院麻醉科主任
3) 黄建宏 - 美中佛里达州大学医学院麻醉科副教授
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

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