致麻醉:全麻剖宫产--喉罩还是插管?

2015-04-02

喉罩.......
问题来了:
喉罩还是插管?
循证医学是怎么回事?
双管喉罩还是普通喉罩?
医德问题还是医闹问题?
用与不用的纠结,是利与弊的衡量!
性价比-天方夜谭?
连线 - 2015年夏威夷世界麻醉研究会年会会场


1
喉罩还是插管?

人物介绍
魏铁钢 - 牡丹江市肿瘤医院麻醉科
陈明华 - 福建莆田市兴化医院麻醉科
梁刚 - 浙江温岭市妇幼保健院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人


魏铁钢
3月21日 下午 12:53
产妇呕吐原因很多,预防未必能解决全部问题,同时进行有效的气道保护也很关键。

陈明华
3月21日 下午 12:54
福建泉州市李思阳医生的剖宫产全部喉罩全麻?

梁刚
3月21日 下午 12:59
个人觉得中国行的全麻剖宫产那部分细则还是很到位的,加压!一直到听诊确定松手!
诱导,如果做喉罩不到位(人为因素、容易忽视)容易使气体到达胃部而增加胃内压。

胡灵群
3月21日 下午 12:59
在"狼终于来了!"那篇文章中,我遇到的那个不能插管不能通气的病人,放了喉罩,氧饱和度就没有超过90%。这就是一个反证。

魏铁钢
3月21日 下午 13:02
喉罩第一时间解决通气、保护气道的作用应该是可以的。每种技术都有特例,足够优化就很好了。

陈明华
3月21日 下午 13:06
我一个同学在泉州妇幼做麻醉,他坚信喉罩的安全性。他们的理由是已做多年,没发现有什么并发症。

胡灵群
3月21日 下午 13:06
如果我们的目标是零死亡,对于这个临床问题的思维会是不一样的。

梁刚
3月21日 下午 13:06
有句话说的好:不是东西的问题,而是什么时候用、怎么去用它的问题。

陈明华
3月21日 下午 13:07
他们的做法离我们的循证结论和标准做法相距很远。


2
循证医学怎么回事?

人物介绍
陈明华 - 福建莆田市兴化医院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
盛亦炜 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科


陈明华
3月21日 下午 13:02
@胡灵群 这种安全性的争论,循证很难啊, 要得出证据也很难。

胡灵群
3月21日 下午 13:02
循证不是难易的问题,而是我们会不会、要不要的问题。这里其实是需要一个叫level of evidence (证据水准)的概念来决定是否采纳这个证据。

胡灵群
3月21日 下午 13:07
2014年西雅图世界气道年会上,有过这个大辩论。大会引用的文献来自印度、中国等地。能用喉罩这个问题上的证据水准不高,得出的结论还不可以推广了让别人用。估计让东北产妇用,马上会出现问题;当然如果让越南产妇用,可能就确实不出现问题。

盛亦炜
3月21日 下午 13:09
@胡灵群 看来对喉罩的看法美国与世界各地差异太大,难以统一。建议搁置。

胡灵群
3月21日 下午 13:13
其他一些国家也有类似中国的问题。最后的结论还是不应该在剖宫产全麻产妇常规用喉罩。
其实,对于上述"绝对"的结论,用数学上惯用的反证法或给出反例就能说明问题。不用循证、用逻辑就能说明问题。从这一点上说,医学上需要避免使用绝对真理论调或腔调。


3
双管喉罩还是普通喉罩?

人物介绍
季丽平 - 福建中医药大学附属南平人民医院
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
陈明华 - 福建莆田市兴化医院麻醉科
孙杰 - 江苏省人民医院麻醉科


季丽平
3月21日 下午 13:08
泉州妇儿医院用的是双管喉罩,下完喉罩马上下胃管。

胡灵群
3月21日 下午 13:08
知道他们用双管喉罩(Proseal),一次性还有Supreme或很多其他牌子类似的喉罩。

陈明华
3月21日 下午 13:10
不是所有的双管喉罩后插胃管都是容易的。这也是学术界讨论的一个热门问题。

胡灵群
3月21日 下午 14:04
我今天在世界麻醉研究会上发表了我的450例非产妇喉罩研究的结果。我们有1%患者插了喉罩后,见不到CO2,最后改成插管。双管喉罩等这些喉罩的成功率估计还要低些,确实有技术上的局限性。这是第二个反证。

胡灵群
3月21日 下午 14:06
还遇到过一位非产妇患者,困难气道,插不了管,通不了气,喉罩也不行。这又是一个反证。

孙杰
3月21日 下午 14:11
胡教授,我遇到过一个面罩可以,喉罩不行,纤维支气管镜观察到喉罩后咽喉肌肉异常分布挤压声门,怎么调节都不行,病人有点肥胖,咽喉赘肉较多。


4
医德问题还是医闹问题?

人物介绍
魏铁钢 - 牡丹江市肿瘤医院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
陈明华 - 福建莆田市兴化医院麻醉科
梁刚 - 浙江温岭市妇幼保健院麻醉科
盛亦炜 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科


魏铁钢
3月21日 下午 13:10
推行一套完善方案的目的是保护患者或者说是为病人安全,重要的是同时也保护了我们医生自己。

胡灵群
3月21日 下午 13:11
现在大家面临着医闹多的情况,其实很多情况下是我们没有把问题考虑周到,留有很多死角。这也是我们在这里讨论这个问题的原因,希望能够在讨论后堵上这些死角。

陈明华
3月21日 下午 13:11
我一直在逻辑上觉得喉罩安全性不够。产妇常规喉罩全麻剖宫产,是否还涉及伦理问题?

胡灵群
3月21日 下午 13:12
很多欧洲国家比如德国是不能告医生的,这给我们理清些头绪,他们完全只受医德或医学伦理制约。

胡灵群
3月21日 下午 13:17
个人认为,涉及到伦理问题的是那些知道有害还用在病人身上的情况。还没有结论的,应该不属于伦理问题。
但 有时候,情况很复杂。比如,水中分娩问题,以前大家都在用的原因是因为它没有坏处。等到它对母婴有害的报道出现了而且美国妇产科学会已经定位水中分娩应该 只用于临床研究(因为还没有高水准证据),这时,再广泛用于临床就是伦理问题了。为追求利益而让病人、产妇用一些没有临床有效性证据的介入方法,特别是在 不和他们说明利弊关系或不明真相情况下的行为都是涉及伦理道德的。这些行为,最终导致医患信任危机、关系恶化。

魏铁钢
3月21日 下午 13:18
不怕一万,只怕万一。如何能在"万一"中保全自己是很关键的。连自己都保护不了,如何保护病人呢?期待中国行能提升整个产科领域的规范化及安全性。

胡灵群
3月21日 下午 13:20
医闹、医疗诉讼、医学伦理三者还不完全是一回事。如果只从医疗诉讼角度看,喉罩剖宫产全麻如果出了问题,会在法庭上输掉的。

梁刚
3月21日 下午 13:40
在涉及母婴两者只能取其一的医学伦理问题时,保证母亲安全是首位的。

盛亦炜
3月21日 下午 13:45
乱提一句:伦理是有文化地域性的,救母还是救子(女),恐怕一旦事发,还有点争论了。

魏铁钢
3月21日 下午 13:48
国内很多时候两个都要救,少一个都不行的!形成成熟的流程、方案和权威专家共识是很必要的。


5
用与不用的纠结,是利与弊的衡量!

人物介绍
赵培山 -美国塔夫茨大学医学中心麻醉科
盛亦炜 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科
梁刚 - 浙江温岭市妇幼保健院麻醉科
季丽平 - 福建中医药大学附属南平人民医院
魏铁钢 - 牡丹江市肿瘤医院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
陈明华 - 福建莆田市兴化医院麻醉科
余丽珍 - 福建龙岩市第一医院麻醉科
钟良 - 武汉市妇女儿童医院麻醉科
杨远琪 - 广东阳春妇幼保健院麻醉科
高卫东 - 美国约翰霍普金斯大学麻醉科
严海雅 - 浙江宁波市妇女儿童医院麻醉科
梁小民 - 美国伊利诺州共济会医院麻醉科


赵培山
3月21日 下午 13:16
在喉罩通气与误吸预防时,喉罩通气为主,误吸是以后治疗的事。这里是一个权衡利弊的临床判断。如果常规使用喉罩剖宫产的话,利弊关系就反过来了。

盛亦炜
3月21日 下午 13:16
胡、赵两位教师属于真正老师,温文尔雅。我只说一句他们不说的话,声明只适合美国:在这里没人会在不是万不得已的情况下用喉罩的,因为安全性不够而且好处大大地少于可能的怀处。

梁刚
3月21日 下午 13:18
是的!我也觉得,喉罩仅仅只能用来应急困难气道而已,常规使用增加风险。

季丽平
3月21日 下午 13:19
喉罩是好东西,用得好可以解决很多问题,但不能乱用。

赵培山
3月21日 下午 13:20
确实有喉罩全麻剖宫产的文章发表,1000多例,作者也没发现并发症。但喉罩毕竟不能完全保护气道,不建议常规使用。

魏铁钢
3月21日 下午 13:21
肯定不是常规的。

赵培山
3月21日 下午 13:22
在不能通气不能插管时,喉罩有救命之能。

胡灵群
3月21日 下午 13:22
这 就是一个权衡利弊的问题。在病人将要死亡的时候,采用一个可能可以救命但副作用比较大的方法,转化了关注的焦点。一个好的例子是,上次麻醉界关注的那个恶 性高热病人,如果使用厂家没有国家药监局许可证的药物也是允许的。因为那个时刻不用药物,病人面临的就是死亡,用了药可能救人一命,这就是赵培山医生提到 的权衡利弊。

陈明华
3月21日 下午 13:22
可怕的是泉州那家医院剖宫产常规喉罩全麻,而且全科上下都有信心。

赵培山
3月21日 下午 13:23
我们不能因为一两篇文章就改变行医方式,病人安全永远是第一位的。

盛亦炜
3月21日 下午 13:23
不是我武断,只是觉得双方差异太大,着重点不一样。去除经济因素,喉罩的好处不能走偏了。不管有多少文章,插管本来就可避免误吸发生,用了喉罩,只要有一次用出事,就严重了。

魏铁钢
3月21日 下午 13:25
我的观点: 非困难插管的,面罩自主充分通气,快速诱导插管;困难插管的,首选喉罩。

魏铁钢
3月21日 下午 13:27
我不支持常规首选喉罩,但是我认为其在快速建立、保护气道方面是有优势的。

盛亦炜
3月21日 下午 13:27
不过不管是不是因为急诊加困难插管而用喉罩,总要尽量后续插管,除非手术结束了。

魏铁钢
3月21日 下午 13:29
同意,应急气道方案!达成共识。

胡灵群
3月21日 下午 13:29
有一点是要澄清的:我们是不能预知困难气道的。就这点来说,喉罩没有首选的机会。

盛亦炜
3月21日 下午 13:29
我一个同学被派医疗队去摩纳哥,那里常规仅面罩。

胡灵群
3月21日 下午 13:30
前 面提到的,是否想零死亡率、在缺医少药的地方、在战场等不同的条件下,临床处理都是不一样的。临床上是否采用一项措施还取决于人群,个子矮小的和高大的, 专科医院的、综合医院、基层医院、三甲医院的产妇都不一样。从上期的"产妇吃吃喝喝,麻醉一惊一乍"中看到133例误吸中,气管导管(6%),喉罩 (20%),面罩(68%)。

梁刚
3月21日 下午 13:40
"狼终于来了"问20中提到:
喉罩在饱胃是禁忌,但对于产妇的困难气道,结合环状软骨加压也是救命手段。清醒纤维支气管镜插管是最后的选择。

陈明华
3月21日 下午 13:48
很多事情不是科学和证据那么简单的,社会因素太多了!
我猜想过,会不会有报喜不报忧的情形呢?

胡灵群
3月21日 下午 14:00
存在就是一种必要,大家要有一个共识,尤其是在没有Ⅰ级证据的水平上,大家的临床实践会有很大的变异性。从某种程度上来看, 医学其实是现象学。
我们在是否接受他们办法的时候,要三思而行,如果我们的产妇和他们的不一样,就不能随便拿来用他们的办法。哪怕是身高体重一样,专科医院和综合医院的人群都是不一样的。

余丽珍
3月21日 下午 14:44
喉罩在产科运用这几年是争议很多的……有个概率问题,……我支持胡教授的观点,专科医院的人群和病种与综合医院是有差别的……

钟良
3月22日 下午 14:08
我提个问题:对于饱胃的孕妇采用双管喉罩有大样本的研究吗?

胡灵群
3月22日 下午 14:10
鼓励他们出一个双管喉罩研究。

钟良
3月22日 下午 14:12
如果没有,我不会作为常规手段对饱胃患者用喉罩。

杨远琪
3月22日 下午 14:39
各 位老师,早上好!刚看完大家对饱胃产妇气道处理的讨论,觉得受益非浅,我也来谈谈我个人的看法吧。我们是基层医院,没有困难气道处理的高级设备如光棒、纤 支镜等,在遇到饱胃产妇,我们在诱导前先提前用强效镇吐药,如氟哌利多(现没药了)或者托烷司类,插上胃管后,再进行气管插管。如果催吐,在中国国情可能 不太适合吧。谢谢。

高卫东
3月22日 下午 14:45
我们和你们基层医院的做法基本一致,只是在插胃管上有出入,因为它不能防止吸入,同时也影响环状软骨加压。

杨远琪
3月22日 下午 14:47
嗯,对,插上胃管后确实影响气道加压效果。

严海雅
3月22日 下午 15:04
椎管内麻醉和全麻插管是基本功,喉罩全麻是锦上添花,对于基层医院如果没有掌握插管全麻,只会喉罩全麻岂不是本末倒置!

余丽珍
3月22日 下午 15:31
剖宫产全麻用喉罩肯定不是首选!更不是单选!

胡灵群
3月22日 下午 16:07
今天听到氯氨酮对治疗忧郁症非常好,而且只是一次用药。这让我联想到那些全麻用了氯氨酮的产妇是否可以减少产后忧郁症的发生呢?我们有很多事要搞清楚,但是我们不应该以假设作为方法。

钟良
3月22日 下午 17:32
我清理一下我的思路:
1.对于择期剖宫产的孕妇,我个人不反对使用喉罩。
2.采用何种方式管理全麻患者,除了方法本身之外还要考虑很多因素。
3.我相信泉州李主任喉罩方式是一个系统解决方案,术前、术中、术后,孕妇和患儿的管理都是有相应流程的。
4.前期这里的讨论是关于饱胃孕妇即刻剖宫产问题。
前面的讨论我受益匪浅。

梁小民
3月22日 下午 17:37
@钟良 我们产科真的不到万不得已不用喉罩的境地,误吸如果是由于麻醉选择造成的,真的很悲哀。

钟良
3月22日 下午 17:41
确实有这样的考虑,我想这也是担心喉罩安全性的原因。


6
性价比-天方夜谭?

人物介绍
梁刚 - 浙江温岭市妇幼保健院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人


梁刚
3月22日 下午 15:58
突然想起中国行的一个帖子,美国人为什么钟爱"布比卡因"里面的很多问题分析,可以折射出今天话题的深层次的东西:
1.性价比的问题
2.安全性、作为规范推广的问题

胡灵群
3月22日 下午 16:04
只 有新和有用还不够,还要符合性价比原则,只有这样整个医学才不会走偏,我们也不会有那么多医闹医暴。医疗没有商品性,因为我们不能重新来过,也不能保证结 果,更不能包退包换。医疗服务一旦成为商品了,问题就会接踵而至。当然,这是领导、管理层需要重点考虑的,我们的医护工作者也必须考虑。这确实是当今中国 医疗行业面临的头等大事,关系到一个行业存亡的大事。

梁刚
3月22日 下午 16:05
是的,喉罩的性价比对大家来说"太高尚"。


7
2015年夏威夷世界麻醉研究会年会会场

连线
online

2015年夏威夷世界麻醉研究会年会会场
人物介绍
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
Maya Suresh医生 - 美国Baylor医学院麻醉科主任
Pamela Flood医生 - 前美国哥伦比亚麻醉学教授、加大旧金山分校产科麻醉主任、现斯坦福大学麻醉学教授
Cynthia Wong医生 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科副主任,产科麻醉主任


胡灵群
在世界产科麻醉年会现场对Cynthia Wong、Pamela Flood、Maya Suresh提问:对于在择期剖宫产全麻中常规首选Proseal或类似的带胃管开口的喉上气道而不是气管插管,你们有何看法?
我不会,我们医院也不会。我们医院历史上有过两例病人,在不能插管-不能通气的情况下用过双管喉罩。常规使用会因为产妇的饱胃、反胃、呕吐而出现误吸,增加并发症和死亡率。凡是临床介入,都应该有适应症和禁忌症,都应该是利的最大化和弊的最小化。
Maya Suresh

我也不会这样常规用。尤其中国产妇是不禁食的,使这个问题更为清晰了,不应该用。
Pamela Flood


胡灵群
世界上有三个医院常规使用双管喉罩全麻剖宫产,中国有一家。据说,他们没有出现过问题,没有死亡的病例,总数可能已经上千例。而我们现在的共识更多是理论上的。从循证医学角度看,似乎是更有证据的一方在常规使用。你们怎么看?
假如这些数据是真的,也是局限在和普通人群有区别的人群中,离推广还很远。当然,如果希望的是产妇零死亡率的情况下,我们需要的是利的最大化和弊的最小化。
Cynthia Wong


胡灵群
有没有可能在将来,这种临床实践能够成为有适应症和禁忌症的常规而被使用在一个特定的安全人群的剖宫产上?
看不到这种可能。首先,择期剖宫产全麻的人群非常局限,已经有证据显示,区域麻醉比全麻好。全麻剖宫产的最常见人群是:
1) 分娩镇痛阴道试产产妇,因为临床原因转为剖宫产,硬膜外不工作或镇痛不满意的;
2) 没有分娩镇痛产妇出现紧急情况需要即刻剖宫产;
3) 前面两种情况的混合。
在中国产妇不限制饮食的情况下,常规采用双管喉罩或类似的气道管理方法全麻剖宫产的危险性是不言而喻的。
Cynthia Wong

§- end


组稿:无痛分娩中国行
审稿:
1) 蔡贞玉- 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
2) 赵培山- "无痛分娩中国行"主任、美国塔夫茨大学医学中心麻醉科副教授
3) 陈明华- 福建莆田市兴化医院麻醉科副主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

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征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

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