致麻醉:产妇吃吃喝喝,麻醉一惊一乍!

2015-03-28

有史以来,中国是个美食之国,更是个文化大国。老百姓们不仅讲究舌尖上的美食,更重视"传宗接代"的孕妇们的营养美食。在这种传统文化背景下,一旦女性怀了孕就会被无数双眼睛盯住,她们会不断地被公公、婆婆甚至七大姑八大姨们叮嘱:"一定要多吃呀!将来孩子好不好、聪明不聪明全靠你这张嘴了!",甚至在进产房待产、分娩之前,都会带进去很多吃的食物。
殊不知:"禁食是麻醉防止误吸的必要措施!"。可是目前中国的现状是,绝大多数医院产房里的孕产妇们都是进食而不是禁食的!
那么,问题来了:
剖宫产全麻诱导怎么办?
产妇误吸风险怎么样?
产妇饱胃怎么办?
饱胃产妇选择喉罩吗?


剖宫产
全麻诱导?
人物介绍
季丽平 - 福建中医药大学附属南平人民医院
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
盛亦炜 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科


季丽平
 
3月20日 上午 10:00
胡教授,您的剖宫产全麻诱导方案是什么?

胡灵群
 
3月20日 上午 10:02
诱导方案已经发表在中国行的微信帖里(NPLD-China)。这些东西都是美国同事天天在用的,不是只写在纸上。

盛亦炜
 
3月20日 上午 10:27
我分享一下美国基层医院中,我的剖宫产全麻原则:
1,腰(硬外)麻为常规,全麻为非常规情况。
2,不管是否急诊,产妇皆当饱胃处理,插管后,下胃管。
3,如果没有困难气道,快速诱导插管,有时还要按困难气道处理。
先把手术准备(消毒铺巾)完毕(到可以切皮的那步),再诱导。
→ 诱导时注意血压。
→ 诱导前、后胎心监测 。


产妇
误吸风险?

在禁食情况下:
剖宫产误吸发生率1/430-900(年分娩量10000-12000例,1例/月) ;
阴道产误吸发生率1/6000(年分娩量10000-12000例,2例/年)。


产妇
饱胃怎么办?
人物介绍
陈致奋 - 福建福州协和医院
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人
赵培山 - 美国塔夫茨大学医学中心麻醉科
高卫东 - 约翰霍普金斯大学麻醉科
魏铁钢 - 牡丹江市肿瘤医院麻醉科
盛亦炜 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科


陈致奋
 
3月20日 上午 10:37
中国产妇怕生孩子没力气经常吃东西。胃管是气管插管后再插?面罩给氧,但不正压通气,给患者抗酸剂(如枸盐酸钠,国内可用碳酸氢钠代替),新生儿医生在场。
抗酸剂是什么用途?经胃管给药?

胡灵群
 
3月20日 上午 11:21
抗酸剂中和胃酸,误吸后也能减轻对肺的损害,相当于亡羊补牢。不插胃管,胃管问题早已经纠结过了。在中国,如果是没有禁食的,建议在全麻诱导前诱导呕吐来清除胃内容,以避免误吸。
顺便说一下,西北大学芬堡医学院重症监护医生觉得,在应急情况下,因为血循环的降低,处于产程中的产妇的胃肠系统对于吃下去的东西能不能吸收并转变成能量会是个值得思考和研究的问题。

陈致奋
 
3月20日 上午 11:23
让患者口服?碳酸氢钠喝了产气,不好吧?枸盐酸钠中和胃酸还比较合理,碳酸氢钠产气致胃胀,可能更容易呕吐。

Cochrane 2009年对产妇制酸剂的荟萃分析
背景┃ 采用干预措施以减少剖腹产发生吸入性肺炎风险。吸入性肺炎的原因为吸入胃部内容物所致,不过由于麻醉剂技术进步以及剖腹产时采用局部麻醉,近来产科麻醉发生吸入性肺炎的比率逐渐下降。然而,吸入性肺炎仍是母亲发病和致死的主因,而采用有效的预防方式相当重要。
目标┃ 确认是否在剖腹生产前给予介入措施能降低无并发症孕妇吸入性肺炎之风险。
搜寻策略┃ Cochrane Pregnancy 及Childbirth Group‘s Trials Register (2009年4月) 。
选择标准┃ 收纳随机对照试验,并排除半随机试验。
主要结论:
纳入22个试验(其中共包含2658名妇女) ,皆有过一次在全身麻醉的情况下进行剖腹产。这些研究包含了众多的比较组,不过多数的研究较小型且品质不良或是不明。
当与无治疗或是安慰剂治疗比较,使用下述介入措施将可以显著的降低胃内PH <2.5值的风险:
制酸剂(RR 0.17, 95% CI 0.09 – 0.32,2个研究,108名妇女) ;H2 受体拮抗剂(RR 0.09, 95% CI 0.05 – 0.18, 2个研究, 170名妇女) 以及使用质子帮浦抑制剂(RR 0.26, 95% CI 0.14 – 0.46,1个研究80名妇女) 。相较于质子帮浦抑制剂,插管使用H2受体拮抗剂能显著的降低胃内pH <2.5的风险(RR 0.39, 95% CI 0.16 – 0.97,1个研究, 120名妇女) ,不过与制酸剂相比较,则结果较不清楚。
若合并插管使用制酸剂加上H2受体拮抗剂能显著降低胃内pH <2.5:与安慰剂相比(RR 0.02,95% CI 0.00 – 0.15,1个研究,89 名妇女) ;若与仅使用制酸剂相比(RR 0.12, 95% CI 0.02 – 0.92,1个研究,119 名妇女) 。即:制酸剂(如柠檬酸钠) 、H2受体拮抗剂(如ranitidine) 、质子帮浦抑制剂(如omeprazole) ,皆可以降低胃内酸度。制酸剂加上H2受体拮抗剂亦可降低酸度。
理论上来说,采用这样合并使用的方式,制酸剂会较快发生作用,H2受体拮抗剂则要花较多的时间,因此风险的保护期会最大,譬如手术前后(譬如插管前及插管后) 。需要有更多的研究来找出最好的药物组合方式,并且确认可能的不良反应。
翻译:沈文歆,台湾国家卫生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan) 。

胡灵群
 
3月20日 上午 11:33
鉴于中国的情况,手术前诱吐可能是个好办法。研究已经发现,胃管不仅吸不干净,还花时间,而且病人可能还更不舒服,还不如呕吐干净为好。

陈致奋
 
3月20日 上午 11:36
我们科经常处理肠梗阻,这类病人都是饱胃,全麻前插胃管更安全些。没有梗阻的病人一般是麻醉后插胃管,术后拔除。饱胃病人,我觉得全麻前插管比较安全,插的时候要吐就吐干净些。

赵培山
 
3月20日 上午 12:33
1,我们术前从不让病人呕吐,如果担心碳酸氢钠产气,那是不得已的办法。其实,产的气在气管插管后放入胃管很容易被吸出。让病人呕吐要注意Valsalva maneuver 会增加子宫静脉压力,从而减少子宫动脉血流。
2,虽然产妇都是饱胃,但产妇低氧血症发生很快,仅几秒钟。所以,我一般做改良快速诱导, 加压环状软骨后轻轻给病人通气。
另外,要注意给足诱导药物和肌松药,起效时间要等够,不要让病人在气管插管时呕吐。麻醉深度不够是误吸的危险因素之一。

胡灵群
 
3月20日 下午 13:09
因为饱胃在中国太普遍,快速诱导又不完全有效;胃管造成了快速诱导无效、去氮不完全、还让面罩通气困难的问题;清醒胃导管还可能出现赵培山医生提出的问题。不过,因为西方国家很少是不禁食的,所以,没有找到这方面的研究。和那位ICU医生讨论了洗胃问题,因为食物会阻塞胃管,他的感觉也是诱吐比插胃管来得有效。他一直不敢相信这是中国产妇的普遍情形。

高卫东
 
3月20日 下午 13:27
下胃管不能防止误吸!

赵培山
 
3月20日 下午 13:30
对的。但我们还是常规在苏醒前给病人放胃管吸引,能吸出一些东西。主要是为了要病人清醒,待气道保护反射机制恢复后拔管。

魏铁钢
 
3月21日 上午 6:12
面罩加压给氧导致的胃内气体量增加也是呕吐诱发因素,所以,我们对呕吐高风险病人采用自主呼吸充分氧合快速诱导插管,并不进行加压给氧。

胡灵群
 
3月21日 上午 6:15
问题并不是在是否顺利的时候,而是插不了管怎么办的问题。高手需要知道下几步怎么走,而且,非产科病人的全部自主呼吸喉罩全麻,胃气泡还是变大的。

魏铁钢
 
3月21日 上午 6:25
遇到疑似插管困难的病人,我们采用纤维支气管镜引导插管,经验丰富的也可用光棒,我们对呕吐高风险病人采用自主呼吸充分氧合快速诱导插管,并不进行加压给氧。充分吸氧3~5分钟。

胡灵群
 
3月21日 上午 6:32
5分钟即刻剖宫产怎么办?

魏铁钢
 
3月21日 上午 6:36
入室后吸氧、接心电等监护是第一时间完成的,相信在切皮之前是有这个时间的。紧急状态,喉罩还是不错的选择,只要是第一时间保护气道,至于呕不呕吐可能并不是关键。呕吐原因很多,预防未必做到全面,所以,同时进行有效的气道保护也很关键。喉罩第一时间解决通气、保护气道的作用应该是可以的。

胡灵群
 
3月21日 上午 6:40
看来要在5分钟(从决定剖宫产到胎儿娩出)完成这一系列动作是不可能的。

魏铁钢
 
3月21日 中午 12:55
胡老师,您认为胃管有优势吗?

胡灵群
 
3月21日 中午 12:57
前面已经阐明了,我不会而且估计99%的美国麻醉医生都不会用病人清醒状态下插胃管来防止误吸的。1996年挪威8万5千多非产妇的数据库分析结论是除了有肠梗阻外插胃管没有用处。不禁食的情况会很不同。个人认为,在没有禁食的产妇, 诱发呕吐是一个快速而且比胃管排空更完全的办法。当然,赵医生说的问题也需要预计到并准备好应对的措施。上次提到过,通过体表超声检查胃容量可能会是未来个体医疗的方向。

盛亦炜
 
3月21日 中午 12:59
在美国让人呕吐?还想不想干了?现在已经是每个病人在给我们打分了,连"没有去除我的焦虑"都可以给0分的。一个常年吃三种抗忧虑药的慢性疼痛病人,怎么去得了她的焦虑?

赵培山
 
3月21日 下午 13:13
多给病人一个枸橼酸合剂,她就吐了,因为第一个已经使她恶心了。事前,我们都会告诉病人那药水不好喝,所以,吐了就不要责怪医生了。

胡灵群
 
3月21日 下午 13:14
需要和产妇说清楚在禁食和不禁食情况下出现紧急情况的不同处理方法,为的是她们的安全。其实,也确实有药可以用来诱发呕吐,比如:吐根糖浆(Ipecac)。


饱胃产妇
选择喉罩吗?
人物介绍
魏铁钢 - 牡丹江市肿瘤医院麻醉科
胡灵群 - 无痛分娩中国行发起人


魏铁钢
 
3月21日 中午 12:45
紧急状态下,喉罩还是不错的选择,主要是第一时间保护气道,至于呕不呕吐可能并不是关键。
结论:133例误吸中,气管导管(6%),喉罩(20%),面罩(68%)。

胡灵群
 
3月21日 中午 12:47
吐就是一个最重要的气道问题。
澳大利亚国家麻醉并发症监控研究(Anaesthetic Incident Monitoring Study)发现,误吸占70/133(53%)。
随之的误吸及其带来的后果是十分严重的。
美国产科误吸的医疗纠纷占了麻醉全部纠纷的1/5以上。

魏铁钢
 
3月21日 中午 12:48
胡老师,您怎么看?

胡灵群
 
3月21日 中午 12:49
美国产妇是禁食的,有一整套办法应对这个问题。

胡灵群
 
3月21日 中午 12:50
中国产妇是不禁食的,我们也要有一整套办法来应对:
1) 可以转为美国的办法:让产妇们全部禁食。
2) 在没有完全转变成禁食前,我们还得面临当前存在的问题,怎么办?
3) 其他的办法,比如刚才讨论的清醒插胃管或全麻诱导前诱导呕吐,以排空胃内容物,防止误吸。

魏铁钢
 
3月21日 中午 12:51
中国产妇产程中吃东西这个问题比较复杂,禁食可能还行不通。

胡灵群
 
3月21日 中午 12:53
无论多难多复杂的问题,都有一个开始面对的起点。认识到问题是第一步,需要大家预计到所有的可能,不遗漏任何一种可能。
还必须清楚地认识到,我们在解读西方国家的文献时,还有个时代性问题。请看下面第五版Chestnut产科麻醉学上最后结论段写道:"Maternal death from Mendelson‘s syndrome is now extremely rare, and its decline probably owes more to the widespread use of neuraxial anesthesia than to NPO poli?cies. Rigid NPO policies are therefore no longer appropriate on the labor and delivery unit, and women should be allowed to alleviate thirst during labor by consuming ice chips and clear fluids"
他们现在允许产妇用高清饮料是建立在广泛普及了硬膜外分娩镇痛后、广泛应用硬膜外手术麻醉的前提下的。其实,更多英国国家麻醉数据库发表的数据显示,广泛推广椎管内麻醉/镇痛是减少产妇误吸死亡的最主要临床手段。


深思
please!

来自英国的提示!
全英国产妇误吸死亡人数逐年下降!防范技术哪家强?
禁食?全身麻醉?椎管内麻醉?


附录
预防误吸的临床指南
无颗粒流质
1) 允许没有产科并发症的产妇在产房里待产生产过程中饮用适量透明液体。
2) 如果是择期剖宫产,这类产妇在麻醉诱导2小时前开始禁饮。
3) 透明液体包括水、不含果肉的果汁、苏打饮料、清茶、不加奶制品的咖啡、运动饮料等。对预防误吸而言,避免液体内含颗粒状物体比摄入液体容量更重要。
4) 对有额外误吸风险因素(例如病态肥胖、糖尿病、困难气道)或有剖宫产可能(如不确定性胎心异常)的产妇,需因人而异,进一步限制流质摄入。

固体食物
产妇产程中应当避免摄入固体食物,择期手术(剖宫产或产后输卵管结扎)的产妇,麻醉前应严格禁食6-8小时。

药物预防(制酸剂、H2受体拮抗剂和胃复安)
麻醉医师应在术前(即:剖宫产、产后输卵管结扎术)的恰当时机(药物需要时间起效)使用非颗粒性制酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸。
§- end 
敬请期待下期讨论:喉罩的使用?


组稿:无痛分娩中国行
审稿:
1) 蔡贞玉- 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
2) 张运宏- 美国圣路易斯麻醉 Associates 产科麻醉
3) 陈新忠- 浙江大学医学院附属妇产医院麻醉科主任

主审:胡灵群医生                                                   

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

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