致产房:导乐仪有用吗?

2015-03-14

前言

经皮电神经刺激(TENS)仪在国内应用于分娩镇痛,也称为"分娩镇痛仪"或"导乐仪",属于非药物性"分娩镇痛"的方法。目前大家对它认识不一致,需要我们客观、科学、公正、全面评价。为统一起见,下面都以目前国际习惯称为TENS(仪)。
中国行所到之处,都有人问TENS有用吗?希望通过这个讨论,让大家知道这是个什么东西。我们希望全面且比较公正地评价这个医疗介入,不要让想用的人用不到,不想用的人错用后悔。
我们通过三种途径来阐述:
1,通过当事人主观感觉,产妇本人或通过医护人员传递的感受。避免局外人对这一问题的非真实性。
2,现有研究的结果,避免主观感觉的片面性。
3,也看看我们哈佛教授写的《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》科普节选。

一、产妇、医护人员的主观感受
问1
目前有些医疗单位在分娩时使用TENS,它到底是什么?
答: ......

第 1 楼 刘吉平-佛山市妇幼保健院麻醉科主任 10:17 PM
这个东西在80-90年代出现过,现在只是改头换了面。最近中央电视台1台新闻中提到过一种通过鉴定的镇痛仪,而且目前的价格一台近五十万元。
第 2 楼 张惠欣-河北省第四医院妇产科主任 10:19 PM
80年代我有过接触、用过。设备也很笨重,后来自然淘汰了。
第 3 楼 胡灵群10:29 PM
2013年旧金山美国麻醉医师年会无痛分娩中国行展台上,来过一位美国麻醉医生,他告诉我他正在中国推广使用TENS分娩镇痛,估计这就是价格高的一个原因。


问2
临床上,目前大家对TENS在分娩镇痛的运用有什么经验?或者说主观感受如何?
答: 在国外,TENS用于慢性疼痛,曾经用于分娩镇痛。在国内用于分娩镇痛经验不是很多,有一些临床应用的感受,但也没有很好的整理、总结。

第1楼 胡灵群 10:29 PM
@盛亦炜 你们(TENS)用在慢性疼痛,效果如何?
第2楼 盛亦炜-美国得克萨斯州长老会医院麻醉科 10:59 PM
@胡灵群 我们没用过呀!
第3楼 胡灵群 1:49 PM
@盛亦炜 TENS是最先用于治疗慢性疼痛的,不是吗?
第4楼 黄建宏-美国中佛罗里达州立大学麻醉科副教授 11:59 AM
我的一个麻醉护士用它缓解她的背痛,她觉得有效。

第5楼 盛亦炜-美国得克萨斯州长老会医院麻醉科 12:56 PM
那也许就是小剂量的神经刺激。
第6楼 姜丽华-河南省妇幼保健院麻醉科副主任 10:31 PM
我本来按胡教授的指示想就导乐问题写出点什么,但最近发现已经没必要了。我们的产科医生自己就帮咱们做解释了:TENS只是减轻早期子宫收缩的疼痛,宫口开大3厘米后就无效了。这是产科医生自己给病人讲的。
第7楼 张惠欣-河北省第四医院妇产科主任 10:37 PM
这个也不是有定论的东西,我们不是这样认为的。这里有很多问题,我们临床医生也是急于给产妇镇痛,并且多数产妇认为确实有一定作用。
在没有椎管麻醉镇痛时,我们想了各种办法来减痛,这是其中一种。
第8楼 刘伟敏-广东省增城市新塘医院麻醉科医生 10:40 PM
我联系了战友,他说他们医院的产科总是先让产妇试用TENS,镇痛效果不好了、产妇意见大时要求他们麻醉科必须去做无痛分娩。我委托了这位麻醉医生战友让产妇把感受写一写, 不知道产妇愿不愿意配合。
第9楼 蔡雁-哈尔滨医科大学附属第四医院产科主任 10:46 PM
我有两位使用导乐仪产妇产后的感受:
导乐师(配合导乐仪使用)陪伴的产妇留言
1)我好像没那么痛苦,疼是肯定的,但是也挺过来了,可能跟当时有导乐师在的缘故吧,很给力。
2)我晚上十一点开始疼,早上七点开三指,晚上将近八点才生下来,中间还用了导乐(仪),我觉得导乐(仪)中前期很有用啊,应该不是心理作用吧?反正是不堪回首,再不要生了,疼死了。
第10楼 张惠欣 10:48 PM
(TENS)无创伤,非药物,镇痛效果在78十,很是诱人的。
第11楼 张惠欣 10:49 PM
但我从来没有放弃过向医院争取椎管内镇痛
第12楼 胡灵群 10:51 PM
这是两码事。我们讨论的是它(TENS)的有效性。当然和椎管内分娩镇痛这个金标准比较,TENS有效性的差距是难免的,也是不公平的。我们现在讨论的是它和完全没有镇痛的阴道分娩的比较,这是我们指的有效性。
第13楼 金彩芹-山东省淄博市恒台区妇幼保健院妇产科主任 2:16 PM
我们试用的结果是TENS镇痛效果不可靠,有些孕妇适应不了那个电刺激,放弃使用。
第14楼 张惠欣 11:03 PM
如果没有使用价值的东西迟早是会被淘汰的,但这个TENS的作用还在观察中。我们统计过,有60%的产妇认为用后能降低60%的疼痛。就是不知道是疼痛转移了还是穴位镇痛?
第15楼 陈明华-莆田兴化医院麻醉科副主任 2:28 AM
有无双盲对照?
第16楼 胡灵群 5:14 PM
我们这里先收集大家对TENS的感受。
第17楼 胡灵群 7:42 PM
@陈明华 把我们的讨论记录下来,最后,我们将把研究的证据和国外使用者的发应以及国内的反应综合起来分析,给大家一个完整的感受。


二、TENS分娩镇痛有效性的研究
问3
关于TENS分娩镇痛有过哪些研究呢?
答:目前,关于TENS在分娩镇痛方面有一些研究,对于经皮电刺激的方式(如背部、穴位、颅部)、孕次(初、经产妇)、疼痛程度、镇痛满意度、分娩方式、不满意后转硬膜外麻醉分娩镇痛、再次选择等问题,有相关报告。

第1楼 胡灵群 5:23 AM
我找了一些研究数据,我们需要传递给大家一个客观信息,任何事情都是有局限性的。一个事物不是非白即黑的,一定需要定个界。没有一个医疗手段例外,包括椎管内分娩镇痛。
第2楼 胡灵群 6:57 AM
2011年有个TENS分娩镇痛的 Cochrane荟萃分析,只是里面的研究标本量都很小。
第3楼 胡灵群 1:05 PM
在这个荟萃分析中,针对产痛严重度,Bundsen(1982年)和Harrison(1986年)两个随机分组,分别进行背部经皮电刺激组(79)与安慰剂组(68)的疗效比较,并没有发现效果(RR 0.67,95%CI:0.32-1.40)(95%CI区段跨越1.00-两者比较没有区别);2007年Wang和Chao的两个研究,也是针对产痛严重度的研究。方法上,改成了穴位经皮电刺激(110)和对照组(80)的比较,结果表明经皮电刺激对产痛有缓解作用(OR 0.41,95%CI:0.31-0.54)。

第4楼 胡灵群 1:06 PM
为了回答是否初产妇和经产妇有区别的问题,Cochrane荟萃分析把上述1986年Harrison的研究,分亚组分析,初产妇(电刺激组与安慰剂组均为46例)、经产妇(电刺激组与安慰剂组分别为18例、13例),看产痛严重度是否有区别。初、经产妇的经皮电刺激还是都没有镇痛效果(95%CI区间都过了1.00这个点)。

第5楼 胡灵群 1:08 PM
2011年Cochrane荟萃分析筛选出来的5个有产妇满意度的研究。经皮电神经刺激(TENS)组217人和 安慰(未干预组235人)组比较,RR1.25,95CI区间跨越1.00(0.98-1.60),病人满意度没有变化(也就是说,产妇用了以后满意度没有增加)。2007年有一个研究采用了穴位电刺激(60例),和安慰组(30例)比较,结果显示产妇满意度增加(RR 4.10,95%CI:1.81-9.29)。
可惜这一直没有被人证实,而且是一份小样本研究。用针灸的穴位法使得TENS一直被人争论着。有一个10人一组的20人研究是用头皮穴位针灸法的,也给人一点希望。

第6楼 胡灵群 1:11 PM
1981-2007年,在这9项通过经皮电神经刺激来控制产痛的研究中 ,分为经皮电刺激组、经皮电刺激安慰组(未干预组),两组总例数分别为475例、485例,其中 Chao(2007年)采用穴位电刺激(50例和50例)、 Champagne(1984年)采用电流头部电刺激(各10例),其他均为背部电刺激。关注的临床结局是有否增加阴道器械助产率。研究发现,总体上没有增加,但采用腰部穴位刺激的Chao研究结果发现其增加了器械助产率(RR 4.50,95%CI: 1.02-19.79)。

第7楼 胡灵群 1:13 PM
大家前面提到不少产妇中途因为不能忍受产痛转为椎管内分娩镇痛了,那么能否据此来确定TENS是否减少了硬膜外分娩镇痛使用率呢?
Cochrane荟萃分析收集到的1982-2007年7项有这项临床结局的研究,除了Champagne(1984年)采用头皮电流电刺激和安慰剂对照(各10例)研究发现其减少了硬膜外分娩镇痛的使用率外,普通或腰部穴位法都没有减少硬膜外分娩镇痛率。

第8楼 胡灵群 1:15 PM
这份20人的小标本研究至今没有被人重复过。而且,言外之意,研究人员已经把"硬膜外分娩镇痛"看作了镇痛的金标准。
第9楼 胡灵群 1:16 PM
在分析产妇使用TENS后是否会再次使用的问题时,发现穴位电刺激(50例)和背部电刺激(50例)的产妇似乎愿意再次使用。

第10楼 胡灵群 1:17 PM
不能理解的是,再用率有些偏向TENS。再用率的多少是衡量病人满意度的一个间接指标,受到不少其他因素的影响。比如,一个不花钱也没有副作用的办法比起一个需要花钱又可能有副作用的药物方法所提供的信息显然是不一样的。


小结
前面说了那么些,结论是什么?到底能不能在产程中TENS呢?
答:这份Cochrane荟萃分析的目的在于得出TENS是否对减轻产痛有效。一共评审17项研究结果,累计产妇1466例。十三项研究的TENS电极用于腰部,两项用于穴位,还有两项用在头皮。结果表明,使用TENS和对照组产妇的疼痛评分相似。有一些证据表明,用TENS产妇的严重产痛似乎少些,但研究结果并不一致,总体上并没有显示TENS的有效性。许多产妇愿意在下次分娩中再使用TENS。TENS似乎对产程长短、临床干预或母婴没有负面影响。目前还不知道TENS是否能够帮助产妇减轻分娩早期、在家期间的产痛。尽管目前结论尚不清楚,如果产妇认为TENS对她们的产痛有帮助,可以在产程中选择TENS镇痛(也就是我们常说的:信则灵,不信则无)。
Chestnut产科麻醉学第五版上对于TENS分娩镇痛部分写道:经皮神经电刺激(TENS)经皮肤表面电极的低压电流起作用。 TENS的优点是,它使用方便、很容易停止、无创、至今还没有发现对胎儿有害。目前知道的唯一缺点是偶尔干扰胎心监测。北欧和英国产妇使用最多。Chao等人观察到特定穴位使用TENS减少痛觉。但包括了1000多名产妇的九项试验荟萃分析结论是:TENS并没有减轻产痛也没有减少产程中其他镇痛药物的使用;对产程长短和器械助产发生率也都没有影响。尽管TENS不减少使用镇痛药物而且产妇又觉得TENS是有用的,但是基于以上的研究结论,TENS似乎并不值得在临床上推广使用。


问4
经皮电神经刺激法应用于分娩镇痛,可能的作用机制是什么?
答:......

第1楼 陈明华8:31 PM
电针预刺激本来就有提高痛阈的功能,对吗?
第2楼 胡灵群 9:18 PM
这个东西有点信则灵的味道。
第3楼 蔡雁 9:30 PM
有可能心理也起一定作用,她认为有镇痛设备了。
第4楼 胡灵群 9:51 PM
不要低估心理作用,安慰剂的平均有效率在30%左右。还有,大部分非药物镇痛办法的最常见机理是分散了注意力。
Cochrane荟萃分析的总结中提到:TENS(经皮神经刺激仪)是一种通过发射低电压电流,用于缓解产痛的装置。 TENS确切的工作原理不清,可能是电脉冲刺激神经通路在脊髓水平阻断疼痛的传输。电极片通常放置在腰部,产妇自己控制刺激的强度,也有将TENS电极放到穴位或头皮上的。


问5
在未来的研究中,有什么建议?
答:这种研究必须应用随机分组方法。

第1楼 张惠欣 1:24 PM
可以做病例总结研究,我们还在使用。
第2楼 胡灵群 1:33 PM
别做不是随机分组双盲的,不然的话,浪费时间和资源。
第3楼 张惠欣 1:34 PM
双盲分组研究很难,退组人很多。
第4楼 胡灵群 1:56 PM
就是因为不太有用,这类研究估计都遇到了这个问题,标本量都比较小。在西方广泛普及椎管内分娩镇痛的今天,类似这类非药物分娩镇痛的研究将是越来越困难。也许在这些方法消失前,我们永远也没有好的研究证实它们的有效性。


问6
为什么目前这种TENS仪在国内还有医疗市场?
答: 目前国内由于人员、观念、技术、环境等多种因素的限制,尚不能完全应用硬膜外麻醉进行药物性分娩镇痛,而产妇有分娩镇痛的需求,所以,非药物镇痛也是有临床应用的必要。

第1楼 陈明华 8:19 PM
国内开展某些业务与利益和药、器械商关系密切,胡教授应该懂的。
第2楼 蔡雁 8:27 PM
我们医院部分孕妇在使用,不完全和利益有关,主要是目前医院开展药物镇痛没有太多的麻醉人员,难以完全满足(硬膜外)分娩镇痛,而孕妇又有需求。
第4楼 张惠欣 9:04 PM
蔡主任说的极是。
第5楼 胡灵群 9:56 PM
正像张惠欣主任提到的,存在本身就说明其必要性。在没有好的分娩镇痛办法情况下,这能解决一些问题。我在美国麻醉年会上得知那位美国麻醉医生热衷把TENS销售到中国来后,问及为什么他知道椎管内分娩镇痛是金标准方法还这么做时所得到的回答是:中国麻醉医生不愿意做椎管内分娩镇痛,TENS反正没有坏处。


三、《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》中的评价


哈佛大学布列根妇女医院产科麻醉主任,前美国产科麻醉与围产学会主委William Camann医生在《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》中写道:
"电按摩(TNES)"的优点
● "电按摩"能与其他镇痛措施合用。
● "电按摩"可能推迟或者避免镇痛药的应用。
● 你能主动控制及调整电刺激强度。
"电按摩"的局限性
● 并不是所有产房都有"电按摩"。
● "电按摩"并不是人人有效,产程早期也不例外。
● 2%的人对导电胶、胶带、电极片皮肤过敏。


研究显示:
分娩镇痛"电按摩"的使用效果存在争议。一个研究表明,大部分参与调查的人(初产妇中的72%,经产妇中的69%)认为"电按摩"能有效缓解分娩痛。然而,另外一个临床研究综述发现,"电按摩"并不能缓解分娩痛。这项涉及712名产妇的研究得出结论:没有足够的证据证明"电按摩"能缓解产痛。


医务人员的看法:
玛吉?比辛格尔(私人诊所的理疗师,主持过一个"电按摩"对分娩镇痛效果的研究,曾把"电按摩"作为自己头胎的分娩镇痛方式)说:
"电按摩"真的有帮助。我是引产的,待产的头几个小时,"电按摩"确实减轻了点疼痛,随后我用了硬膜外镇痛。硬膜外镇痛非常神奇,但"电按摩"在产程早期有它的作用。尽管后面两胎还是选用了硬膜外镇痛,但我还是相信"电按摩"是那些不想用或不能用硬膜外镇痛产妇的一个选择。"


组织者:胡灵群医生
整理:蔡雁教授-哈尔滨医科大学附属第四医院产科主任
审稿:盛亦炜医生 - 美国得克萨斯州长老会医院麻醉科
蔡贞玉副教授 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审:胡灵群医生
图片来自网络

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

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(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

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