【导读】
1，产房多学科子痫前期临床管理细则
2，子痫前期诊治问答
产房多学科子痫前期临床管理细则
Ⅰ，目的：
通过产房各相关临床专业协同努力，系统、全面地提高子痫前期孕产妇的临床医疗质量，减少不必要的子痫前期剖宫产。
Ⅱ，相关专业：
产科医生、麻醉医生、产房护士/助产士，新生儿医生
Ⅲ，子痫前期诊断：
A. 背景材料
1) 全世界范围发生率约为7.5% ，中国报道约5%，子痫前期占中国剖宫产的4%，估计因此涉及50万中国产妇/年剖宫产。
2) 是中国孕产妇第二位死亡原因。
3) 并发症包括：气道水肿、子痫、脑血管意外、肺水肿、肾功能不全、HELLP综合征(肝功能障碍、血小板减少、凝血功能障碍)、胎盘早剥、胎儿生长受限、羊水过少、医源性早产、围产儿死亡。
4) 风险因素：年轻初产妇、慢性高血压病、非裔/拉丁裔、高龄、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、子痫前期史、直系亲属子痫前期史、辅助生殖技术受孕。
B. 诊断
1) 既往血压正常孕妇，孕20周后，两次、间隔4小时以上，收缩压≥ 140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg者。
2) 是否合并蛋白尿：
→ 合并蛋白尿
? 24小时尿蛋白≥300mg, 或
? 单次尿蛋白/血肌酐比≥ 0.3，或
? 不能测定24小时尿蛋白的地方，尿常规：蛋白≥+。
→ 没有蛋白尿、新出现的孕妇高血压合并下列征象之一
? 血小板减少< 100,000/mL (100K/mL)
? 肾功能不全(肌酐> 1.1 mg/dL，或在没有其他肾脏疾病情况下，肌酐加倍)
? 肝功能异常(酶学是正常值2倍以上)
? 肺水肿
? 中枢神经系统和视觉改变
Ⅳ，临床处理关键：
A. 阴道分娩指征
阴道分娩应该根据母胎情况综合考虑
B. 剖宫产分娩指征
1) 子痫前期本身不是剖宫产的指征
2) 剖宫产只在母亲或胎儿并发症不能耐受阴道分娩者或其他产科指征。
3) 引产失败，或母婴情况急剧恶化没有时间引产。
C. 子痫前期产妇椎管内分娩镇痛适应症
1) 产妇要求镇痛本身就已经是足够的适应症
2) 在没有禁忌症的情况下，子痫前期不是椎管内分娩镇痛或麻醉的禁忌症。
3) 子痫前期产妇临产后需要优先考虑留置硬膜外导管，减少在产程中突发事件需要全麻剖宫产的几率，提高母婴安全。在大多数情况下，甚至对没有镇痛需求的子痫前期产妇也可给予置管，特别是血小板低的产妇。
D. 椎管内分娩镇痛/麻醉禁忌症(通用在所有产妇)
? 病人拒绝
? 颅高压
? 凝血功能障碍
? 穿刺点周围感染
? 败血症
? 严重低血容量未纠正
Ⅴ，实施细则：
A. 麻醉小组
B. 产程管理
C. 护理
A. 麻醉小组
1) 至少一位麻醉医生在产房内
2) 麻醉前准备：
a) 全面完整的病史体检，特别注意气道水肿、心脏功能、血容量和下腰背部。
b) 怀疑HELLP综合征时，实验室检查包括血常规、血小板、肝功能、凝血功能(PT、aPTT、INR, 纤维蛋白原)。其他检查根据病人病史，遵循当班产科医生或麻醉医生的医嘱。
3) 椎管内分娩镇痛：
a) 子痫前期产妇分娩镇痛优先级高于其他低危产妇，有上面提到的禁忌症例外。
b) 椎管内分娩镇痛可以降低并减少因产痛加剧的高血压，稳定血液动力学。
c) 谨慎补液，注意平衡静脉和口服液体(美国对这类病人严格禁食禁饮，以防母婴出现意外，即刻剖宫产)的总量。子痫前期孕产妇一方面血容量减少，另一方面又有肺水肿的可能。
d) 其他详细内容见"无痛分娩中国行椎管内分娩镇痛细则"。
4) 阴道试产转剖宫产麻醉：
a) 最佳方法是采用分娩镇痛的硬膜外导管给予高浓度、手术剂量的局麻药物。
b) 腰麻不是子痫前期产妇的禁忌症，有椎管内禁忌者例外。
c) 一般来说，应该避免全麻剖宫产。有证据表明，全麻下剖宫产，尤其是子痫前期产妇中，增加母胎/婴围产期并发症。
d) 由于时间紧迫，生命体征不稳定需要控制气道，高度怀疑下列椎管内麻醉禁忌症的情况时，应该考虑全麻：
? 可疑严重胎盘早剥，母婴生命体征不稳定
? 凝血功能障碍，血小板计数<75,000/mL
? 严重肺水肿
? 子痫(在控制子痫以后)
? 严重胎儿窘迫。
e) 其他详细内容见"无痛分娩中国行椎管内分娩镇痛细则"
5) 麻醉产程管理:
麻醉医生需要了解子痫前期产科临床处理和临床转归，重点包括：硫酸镁应用及其毒性、重症高血压、凝血功能障碍、子痫等。持续导尿、动脉导管、中心静脉压、肺动脉导管等侵入性监护、额外的实验室检查、以及药物、补液、输血、气道等麻醉相关介入的合理使用。
a) 重度高血压：禁止使用麦角生物碱类宫缩剂，避免采用常规的、含肾上腺素的硬膜外试验剂量。
b) 凝血功能障碍：麻醉医生应该发挥自己在这方面的专长，详细参看"高级产科麻醉1-2-3计划(附录2-2)"。
c) 子痫：硫酸镁首选。在硫酸镁一时不能得到，或常规剂量后还没有控制子痫的情况下，选用咪达唑仑控制子痫发作。
d) 肺动脉高压。
e) 充血性心衰。
f) 硫酸镁：是潜在的血管扩张作用，还与肌松剂有协同作用。
B. 产程管理
1) 每天24小时至少一位产科医生产房值班
2) 围产期检查：
? 参照美国妇产科学院2013年"妊娠期高血压"
? 重度子痫前期或HELLP综合征的孕妇应该住院，34周前给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟、确定是否需要引产、并需要麻醉产前会诊。
? 产科医生必须及时采集孕产妇的各种信息，与麻醉医生及护士共享，随时交流产程中的各种变化并随病情变化更改诊疗计划。
3) 提前引产：
a) 母亲方面
Ⅰ，轻度子痫前期妊娠大于37周
Ⅱ，重度子痫前期或HELLP综合征(在母亲血液动力学相对稳定后)：
→肝功能恶化：肝酶升高≥正常值2倍
→肾功能：新出现肾功能异常或原有的肾功能恶化，不包括蛋白尿的变化
→血小板计数≤ 100,000/ mL
→持续严重头痛或视觉变化
→持续严重上腹部疼痛
→难控性严重高血压、肺水肿、子痫、DIC、胎儿死亡等母胎不稳定情况
b) 胎儿情况不稳定，参见产科有关内容
4) 产程中常用药物建议：
a) 重度子痫前期(或新指南成为子痫前期伴有严重临床表现)孕产妇接受硫酸镁以预防或治疗子痫。
b) 可以考虑使用硫酸镁：血压≤ 160或/110 mmHg、无症状性子痫前期孕产妇，需要视具体情况而定。
c) 在子痫前期孕产妇血压≥160/110 mmHg时，需要紧急静脉途径降压治疗。
d) 小于34-0/7周患有重度子痫前期或HELLP综合征孕妇，应该给糖皮质激素防治新生儿肺透明膜病。
5) 产后管理：
a) 产后24小时硫酸镁预防子痫指征：
? 产程中使用硫酸镁者
? 有头痛或视觉改变、新出现的高血压
? 子痫前期伴有严重产后高血压
b) 高血压处理指征：
? 血压≥ 160mmHg或/110 mmHg者，属于紧急情况，30分钟内静脉给药降压；
? 产后持续性高血压≥ 150/100 mmHg，两次测定间隔4-5小时，考虑口服降血压药；
? 血压监测72小时，7天内门诊回访。
C. 护理
a) 护士需要床边护理。
b) 护士需要成为孕产妇、家属、麻醉医生、以及产科医生交流的桥梁。
c) 护士应该协助麻醉医生建立静脉通道，调整体位，监护孕产妇。
d) 护士需要按常规协助产科医生，特别注意母婴监护和信息交流。
e) 护士在任何情况下都不能随意调整硬膜外药物的用量、浓度、及其泵的开关。