致麻醉:狼终于来了,"不能插管 - 不能通气"给氧的那一刻

2015-02-24

问1:产科麻醉最可怕的问题是什么?
答 :"不能插管-不能通气"是最危险的一种产科麻醉情形。一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产,关系到两个生命,生死就在一瞬间。

问2:发生了"不能插管-不能通气"怎么办?
答:这是可以预防和避免的事件,所以更重要的是怎么避免这一恶性事件!
英文里有两个词:Preemptive和Proactive,是处理这种临床情形的关键词。椎管内分娩镇痛不但从效果上比其他现在所有分娩镇痛方法优越,更重要的是,采用这种方法,可以在母婴生命受到威胁的紧急关头,变镇痛药物为手术药物,在5分钟内娩出胎儿。在这种"预见性医疗"思维下,在高危剖宫产试产产妇,提倡"超前分娩镇痛"-在产程启动后,即使产妇没有镇痛需要,也应该放置硬膜外导管。

问3:哪些是剖宫产高危产妇?
答:这些产妇包括:疤痕子宫阴道试产,巨大儿/头盆不称可能,胎心异常,子痫前期,双胎、多胎妊娠,臀位或其他胎位异常,重度肥胖,某些伴有内科疾患的产妇,如严重心脏病、肺部疾病、神经系统疾病。

问4:上述规定好像都是列在分娩镇痛禁忌症上,这让我们变得很纠结,应该如何是好?
答:即使不分娩镇痛,作为一名麻醉医生,随时面临这类病理产科病人,面临困难气道的挑战。研究发现全麻剖宫产的产妇死亡率为百万分之32,区域麻醉(硬膜外或腰麻)剖宫产则是百万分之1.9。而产妇困难气道发生率为1/250,是非产妇的10倍之多。椎管内麻醉下剖宫产已经公认较为安全的麻醉方法。2002年美国妇产科学会发布的第36号临床公告(2013年重申)中就已经指出,产科医护人员应该鼓励剖宫产高危产妇,尽早椎管内分娩镇痛。
美国产科麻醉发展后,让他们的麻醉相关产妇死亡率,从1980年代产妇死亡原因排列中第六位,1990年代第七,降低到了2011年的第十位。包括超前硬膜外置管在内的区域麻醉普及,是其中一个关键临床举措。

问5:如果按照现行局麻下剖宫产,那就不会有麻醉医生的问题,也不算麻醉并发症了吧?
答:局麻下剖宫产,或者没有麻醉下的剖宫产,只听到过两次。1),一次是前面提到的"不能插管-不能通气"的即刻剖宫产情况下,发生在美国西北大学普林蒂斯妇女医院产房。最后只有唤醒产妇,在局麻下实施剖宫产,保全了母婴的生命(见下面英国气道指南)。2),美国华盛顿大学产房一位500多斤重的产妇,即刻剖宫产情况出现,无法进入手术室。当然,在濒死期剖宫产时,不需要给麻药。
围手术期生命体征管理是现代麻醉医生的职责和使命。尽管现在还没有正式把麻醉医生改用"围手术期医生"的称号,但是,美国麻醉医师学会,在2014年已经开始使用"Perioperative Surgical Home(围手术期之家)"思维。产妇剖宫产围手术期,包括疼痛在内的生命体征管理,自然成为麻醉的一部分。也就是说,即使没有麻醉医生在场,从医疗质量角度,这还是麻醉问题。
麻醉已经远远超过了打"麻药"这个概念,没有麻药就不是麻醉问题的逻辑显然不成立。在这些情况下,麻醉医生不但需要在场,而且是现场主力,甚至医疗小组的领导。如果有意回避这类临床问题,已经涉及到了:医学为什么?我们为什么要变成医生?这类远远超出这里讨论范畴的问题。也会因为已经掌握了医疗手段,见死不救,而受到全世界同行,和道义上的谴责。

问6:如果一切按照"超前置管"办事,还是在5分钟即刻剖宫产时,产生了"不能插管-不能通气"情形,如何应对?
答:确实可能出现这种情况。作者在工作了十年以后,终于出现了一例肥胖产妇:分娩镇痛几个小时后,镇痛效果不满意。下午交班时,决定马上重新置管,防止突发事件。在走向产房,准备重新置管的路上,产房警报响起,胎心异常,即刻剖宫产!
→ 马上去手术室!
→ 在转运途中,给硬膜外管手术剂量!
→ (到了手术室后)边除氮,边按监护,准备全麻诱导!
→ 确认是否存在硬膜外麻醉平面?报告:没有任何平面!
→ 确认产科医生一切就绪,快速诱导麻醉!
→ 插管 - 失败!
→ 喉部重压防误吸,面罩通气 - 失败!
→ 口咽气道-鼻咽气道-双手双人通气:接二连三地失败,氧饱和度急剧下降!
→ 放置喉罩,能够通气!
→ 通知产科动刀,小孩降生!
→ 可血氧回升到85%左右,不再上升了:"误吸"了 - 第一反应!
→ 手术室的空气凝固了,麻醉团队,焦急地等待下一道命令:怎么办?
→ 纤支镜经喉罩插管--成功了!产妇有救了!
→ "误吸",氧分压怎么办?
→ 经气管吸引,尽可能吸出误吸物:出乎意外的消息 - 没有发现吸入物!
→ 大潮气量+呼气末正压通气:氧饱和度100%!
这一刻,手术室全体同仁,欢呼起来!亡羊补牢成功!

问7:产妇"不能插管-不能通气"的情形和普通女性比较,有什么特点?
答:除了前面提及的产妇困难气道比常人高10倍以外,有以下三大特点:
1),误吸可以发生在所有产妇,是美国历史上,产科麻醉致死的一大原因,也是产科麻醉界被告上法庭最多见原因;
2),氧气库存(功能残气量)减少,母婴二人的氧耗大,容易出现低氧血症;
3),在即刻剖宫产情况下,"不能插管-不能通气"后,像急诊手术一样,没有唤醒后重新选日期手术这一选项。往往时间紧迫,马上可以危及母婴的生命。

问8:有专业组织制定过产科麻醉困难气道管理的专项文件?
答 :2014年,"英国气道管理学会"专门提供了《产科麻醉困难气道管理指南》供大家讨论。在出现"不能插管-不能通气"后的路径如下:

问9:有没有哪种情况,"不能插管-不能通气"后,应该唤醒产妇,暂停剖宫产?
答:国气道管理学会2014年出了产科麻醉气道管理征求意见稿,以下情况下,可以唤醒产妇,暂停剖宫产:
●母亲情况良好
●胎儿情况良好
●麻醉医生没有经验
●病理性肥胖
●手术复杂,预计出现产后大出血
●刚进食
●面罩通气失败
●气道水肿明显或出现喉鸣音
字里行间可以看到,在两取一选择的时候,母亲优先!(注:产房需要双签字分娩镇痛的单位,违背了这一医学伦理准则)
附图↓↓↓

问10:不是说孕产妇都是误吸高危病人,前面那个例子,为什么没有出现误吸呢?
答:
1),美国历史上的教训已经告诉大家,误吸要死人,误吸也会出现医疗纠纷,所以为了改进这一状况,《美国麻醉医师学会产科麻醉指南》的各个版本,《美国妇产科学会临床公告》的有关文献,都反复强调,产妇在产房待产和分娩期间的禁食。
对于禁饮问题,最近出现了一些松动,允许非剖宫产高危产妇(上面罗列的),可以适量饮用清亮饮料(详见:"致亲们:这是肿么了,产妇不能吃东西,说是性命交关?-99问系列"或微信回复"禁食",快速查阅);
2),不仅如此,这位产妇在去手术室的途中,麻醉医生给了胃复安,雷尼替丁,枸橼酸合剂(详细见:致产房:产房联合军演 – 玩命的五分钟(经典版)或微信回复"产房演习",快速查阅);
3)还使用了快速全麻诱导技术。

问11:什么是快速全麻诱导技术?
答:这是为了缩短病人从意识消失到气管插管完毕这段时间设计的。主要包括以下几个内容:
1),使用减少胃酸分泌,增加胃内容物排空,中和胃酸的药物;
2),采用环状软骨后压阻断胃食管反流;
3),快速起效的静脉诱导药物:镇静类和司可林;
4),采用自己最熟悉的喉镜片;
5),采用比常规小一号的气管导管,并加导丝。

问12:我们在产房里不禁食,产妇们都认为,只有吃了,才有力气生小孩。一个饱胃产妇,在即刻剖宫产时,是否只能局麻下做,不能全麻?
答:在产科麻醉发展的今天,尽管这种情形在产妇禁食等一整套临床措施下减少了,但产妇这个整体人群的误吸是一个大问题,从急诊室来的即刻剖宫产,也时有出现。这些产妇并没有禁食。包括快速全麻诱导在内的产科麻醉,在全麻下剖宫产是常规方法。从问9中看到,在没有产科麻醉经验,遇到饱胃的产妇,"不能插管-不能通气"情况下,可以唤醒产妇,考虑其他方法麻醉。这种情形在前面也有例子,按照这家医院的年分娩量,它的发生率在十五万分之一。

(胡灵群医生 供稿;美中佛里达州大学医学院麻醉科副教授 黄建宏医生 审稿;胡灵群医生 主审;图片来自网络)

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

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孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

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   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

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  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

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