致产房：疤痕子宫阴道试产 - 当今中国产科最大热门话题(修订版)

2015-02-24

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问1：
什么是疤痕子宫？
答：

是指既往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除(尤其是手术穿透了宫腔)等(修订1)手术的子宫，因为手术造成子宫壁疤痕形成，从而导致妇女在怀孕和分娩过程中可能面临疤痕妊娠、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的风险问题，其中一个最大的问题是如何选择低位横切口剖宫产史疤痕子宫产妇的分娩方式 - 剖宫产还是阴道产？

问2：
既然阴道试产不成功也要改剖宫产，那么疤痕子宫继续选择剖宫产分娩会有什么后果呢？
答：

从2006年美国高危产妇协作网发表的1999－2002年间30,132个产妇的择期剖宫产(Silver et al 2006)的并发症率发现，随着剖宫产次数的增加(第2、3、4、5胎和6胎以上)，前置胎盘分别增加了1.3％、1.1％、2.3％、2.3％、3.4％，胎盘植入分别增加了0.3％、0.6％、2.1％、2.3％、6.7％，切除子宫来挽救生命的分别是0.4％、0.9％、2.4％、3.5％、9.0％，产后大出血病例中输血大于等于4单位的分别是0.5％、0.8％、1.6％、2.3、10.1％。
剖宫产的死亡率和并发症随剖宫产的次数增加而增加。
除了危及产妇生命外，腹腔手术本身也有手术带来的器官误伤和手术后肠粘连、肠梗阻等问题。删除：疤痕体质的产妇，情况可能会更糟糕。(修订2)

问3：
疤痕子宫试产是怎么在美国起源的？对美国的高剖宫产率起到了什么作用？
答：

走在后面的人的最大优势是能够看到前面人走过的脚印，了解美国这方面的历史，可以帮助大家理解疤痕子宫阴道试产可能遇到的问题，从而少走弯路。自从1926年美国开始采用剖宫产分娩以来，就一直奉行着：一旦剖宫产，一辈子剖宫产的教条主义。到了1980年，剖宫产率从1970年的5.5％，涨到了16.5％(十年猛涨了3倍)后，美国医学科学院面对这种情况，召集了各学科专家讨论并达成了共识：有1-2次低位横切口剖宫产史的产妇阴道试产是安全的。此举意在通过增加疤痕子宫的阴道产率来减少剖宫产率。当1988年剖宫产率达到24.7％的时候，美国妇产科学院再次重申了这种主张，美国疤痕子宫试产率从1980年的3.4％上升到了1998年的35.5％，美国的剖宫产率开始下降了。

问4：
美国疤痕子宫试产在1996年和(修订3)1999年出现了什么问题？为什么疤痕子宫试产急剧下降？有什么值得借鉴的？
答：

新英格兰医学杂志(1996;335：689-95)曾经发表了一篇1986－1992年间加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宫分娩的回顾性总结，得出了疤痕子宫阴道试产的严重并发症比择期剖宫产高(修订4)1.8(95%CI: 1.1–3.0) 倍的结论(Among pregnant women who have had a cesarean section, major maternal complications are almost twice as likely among those…managed with a trial of labor)。
1999年新英格兰医学杂志一份综述中又提供了两个惊人的数据：1) 美国麻省地区1985－1995年间子宫破裂增加了两倍；2) 加州洛杉矶报告共支付了2千4百万美元和疤痕子宫有关的法律索赔费用。
在这种情况下，同年，美国妇产科学会增加了一条有关疤痕子宫试产时对产房专业人员(特别是产科医生和麻醉医生)的规定：必须24小时在医院。由于很多私立医院人员少、很多医生在家值班，并不具备这一条件，疤痕子宫阴道试产率从此开始回落，2001年降到了16.5％，2008年触底8％。

问5：
既然这么多风险，为什么我们还要尝试阴道试产呢？直接再剖宫产与阴道试产失败转剖宫产，哪个并发症和死亡率更高呢？
答：

人们发现，疤痕子宫阴道试产产妇的总体死亡率为3.8/10万活产，择期再次剖宫产产妇死亡率为13.4/10万活产。再剖宫产死亡率高出阴道试产的3.5倍。这里出了什么问题？怎么和前面的并发症率相反呢？(修订5)
细心的人发现，1996年那份新英格兰医学杂志回顾性报告中，有个表格被人忽略了。从表中可以看到，那些并发症的93%来自于疤痕子宫阴道试产不成功的病例。这个现象被2004年来自于美国母胎医学会合作网19个医学中心、历时4年的33,699例疤痕子宫分娩的前瞻性观察性研究所证实。
疤痕子宫试产成功产妇的并发症率比择期再剖宫产的低；疤痕子宫试产失败产妇的并发症率则比择期再剖宫产的高；阴道试产成功率73.4％；子宫破裂发生率7‰(124/33699)。
从此确定了这一临床问题的研究方向－如何预测疤痕子宫试产是否能够成功。
从此也有了两个名词：试产的叫TOLAC(Trial Of Labor After Cesarean)；试产成功的才叫VBAC(Vaginal Birth After Cesarean)。

问6：
怎么能预测疤痕子宫阴道试产成功率呢？
答：

● 2008年在杭州，西北大学芬堡医学院普伦蒂斯妇女医院产科主任Grobman教授(无痛分娩中国行2008年首航的产科随队医生)将他一年前，通过美国母胎医学会合作网对20所医院近一万例疤痕子宫产妇的研究所建立起来的Grobman模型介绍给了中国同行。
● 现在这个模型已经被世界同行广泛采用。用谷歌学术搜寻"Grobman prediction model"，在2007－2015年2月13日间的结果是1890篇，被引用了113次。已经为美国国家卫生监控署(The Agency for Healthcare Research and Quality)采纳。由他主笔的美国妇产科学会(ACOG)的2010年(2013年重申)第115号临床指南(修订6)，取代了2004年第54号和2006年第342号这两个对疤痕子宫阴道试产有所限制的临床指南。
● 美国母胎医学会(The Society for Maternal and Fetal Medicine)根据Grobman模型，制定出了简单、可免费应用的来计算成功率的网上工具：https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html 分成两种计算方法：1) 第一次产检(产妇年龄、身高、体重、体质指数、人种、阴道分娩史、既往剖宫产是否产程停滞)。2) 进产房时(外加：分娩时胎龄、妊娠高血压史、宫颈成熟度、宫颈开口、先露高低、是否引产)。

问7：
这个预测模型是否能准确测算阴道产的成功率呢？也适用于中国人吗？
答：

自从这个模型出来以后，实际上各地都有很多研究验证了这个模型。加拿大 3113位产妇的单人种预测AUC = 0.72 (95％CI：0.70 － 0.74)，和Grobman报告的0.75(95%CI： 0.74 –0.77)非常接近。比中国矮小的日本人，725位产妇的模型验证，AUC＝0.81 (95% CI： 0.75- 0.87)；计算值大于70％产妇的成功率在90％以上；也发现了在预测值大于50％以后，和加拿大报告类似，即实际成功率和预测成功率非常接近。

问8：
预测值超过70％就能阴道试产了吗？
答：

简单一句话，还要看母亲子宫破裂的可能性。这是一个关系到母婴安全的关键指标。可惜Grobman和Macones各自通过上万人的数据，都没有能够建立起来预测子宫破裂可能性的模型。现在认识到的子宫破裂因素是基于单项指标研究得出的，还不能象Grobman模型一样综合考察和预测。比较确定的结论有：
1) TOLAC有0.1％左右的子宫破裂可能；
2) 引产的TOLAC子宫破裂较多(还没有证实是因果关系，但前列腺素引产已被列为相对禁忌)：
3) 确认围产期新生儿并发症与子宫破裂密切相关；
4) 子宫破裂还与没有阴道分娩史产妇的引产有关。
2009年，Grobman发表了用他自己模型预测的TOLAC并发症率。在设定70%作为标准后，并发症率和择期再剖宫产没有区别。预示这个可能是一个比较恰当的阈值。

问9：
疤痕子宫阴道试产的禁忌症有哪些？超声波检查疤痕部肌层很薄是否是禁忌症？
答：

美国妇产科学会ACOG把这部分分为：
1) 禁忌症
? 子宫手术史(标准uterine 纵切口剖宫产、T-切口剖宫产、子宫手术创面大尤其是穿透宫腔的、≥ 三次剖宫产)(修订7)
?子宫破裂或穿孔史
?产科和/或内科的阴道分娩禁忌症
?子宫解剖结构异常
?医院或者医生没有能力实施紧急剖宫产手术和可能的剖宫产术中的子宫切除术(修订8)
2) 不提倡(即：可谨慎使用，视医院和医生条件而定，需经过高年资医生进行产前咨询，在有条件的医院，需要个体化处理。对新近刚开始这项医疗服务的单位不提倡。)(修订9)
母婴：
?高龄初产妇(40岁以上)
?肥胖或者个子矮小
?巨大儿
?过期引产
分娩史：
?预测值50-60%以下
? ≥ 两次剖宫产史+无阴道分娩史
? 删除：肩难产史(修订10)

关于疤痕处肌层厚度和子宫破裂的关系还没有确定。

问10：
是什么事让美国妇产科学会的专家们这么纠结，致使指南反复变动使美国疤痕子宫试产率来回波动，还直接影响了美国总剖宫产率呢？中国能从中吸取点什么教训？
答：

母婴安全是一个需要反复斟酌的问题。由于不适当的临床指南没有考虑到产房的应急能力，导致疤痕子宫试产中包括子宫破裂在内的并发症率增加。随着新的指南出现，又走到了另一个极端，导致试产率下降、剖宫产率增加。2008年之后,愿意接收疤痕子宫产妇的医院具有即刻/紧急剖宫产的能力，使得疤痕子宫试产的临床实践开始回升(修订11)。
美国医学科学院专家共识委员会 (NIH Consensus Development Program) 召集了产科界、麻醉界、法律界、行政管理、产前教育、有VBAC经历的母亲等，于2009年召开了华盛顿会议。大家吃惊地了解到，很多产妇由于不能在医院TOLAC，转而在家由助产士/接生婆试产，反而增加了母婴的危险性。美国妇产科麻醉学会根据当时的研究证据重新修改了以前对产科/麻醉从业人员的要求，让当地医院根据具体情况和产妇的高危程度来解读指南(不再硬性规定必须到位时间)。研究也明确了，最常见的子宫破裂早期迹象是胎心异常，而不是腹痛。强调了持续胎心监测的作用。
对即刻剖宫产能力的认识和持续胎心监测的广泛使用之后，由子宫破裂造成的母婴严重并发症降低。随之而来，TOLAC再次兴起，2010年美国剖宫产率也开始趋于稳定。

由于中国人口密度大，医院一般都比美国大，产科和麻醉人员大多在医院24小时值班，不存在美国在家值班的制度(年分娩量< 500 的医院，麻醉在院值班的约 4%)。但是，中国医院没有5分钟即刻剖宫产的机制，也未把疤痕子宫阴道试产作为质控考核指标。
值得欣慰的是，解决后者远远比美国的先天问题容易的多，而且越来越多的医院已经开始了产科麻醉、麻醉医生24小时进驻产房、5分钟即刻剖宫产的演练和产后大出血细则的多学科合作，并且已经有多家医院通过这些举措挽救了母婴生命。


问1：
目的和意义似乎明白了，那么如何在临床上具体实施疤痕子宫阴道试产？如何管理？
答：

根据美国医院的实践经验结合中国的实际情况，无痛分娩中国行《高级产科麻醉1+2+3计划》为此拟定了细则：
一、细则要求：
A， 麻醉医生24小时进驻产房，并且具备5分钟即刻剖宫产条件(见相关部分)。(修订12)
B， 对于孕周大于等于34周、疼痛评分大于等于4分(或要求分娩镇痛)、疤痕子宫的产科病人必须经产科医生评估后再予以实行。
C， 对疤痕子宫、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。
二、本细则适用的病人：
所有产科具有疤痕子宫的孕产妇。
三、具体步骤：
A， 对孕产妇全面病史、体检及其既往病历资料回顾，并通过计算阴道试产成功率(产前版预测和产时版确定)作为参考。(见前面的计算公式或网络链接)
B， 提前完成患者知情同意书的签署，包括分娩镇痛以及即刻剖宫产、全麻、输血等一切可能的临床紧急措施。(修订13)
C， 连续体外胎儿监测。
D， 产妇产程启动以后，必须及时通报产科、麻醉科、新生儿科医生。
E， 开通16号针输液通道，血型/血交叉配血标本留血库待用，备两单位O型Rh阴性血。
F， 鼓励立刻实行椎管内分娩镇痛，即使没有产痛，在产程启动后也应该放置硬膜外导管。
G， 警惕子宫破裂的风险。子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的为0.7%。子宫破裂的征兆(英国2009年4月-2010年4月全国159 例)包括：
→ 心异常、消失、"测胎心困难"是最常见征兆(76%)，其中心动过缓占其中的1/3。82%合并其他征象，合并疼痛的不到1/4
→ 持续性、突发性全腹痛、肩/背痛49%
→ 胎儿先露回缩
→ 宫缩消失，宫缩痛成"持续状"
→ 各种出血的临床征象：低血压、心动过速等
H， 凡疼痛部位、性质(阵发性/持续性)和严重程度有突发性改变，尤其是在分娩镇痛情况下，疼痛评分大于等于4的, 或出现上述其他任何子宫破裂迹象的，应该：
→ 立刻通知包括产科、麻醉、新生儿科医生在内的多学科团队
→ 用16号输液针放开静脉输液
→ 通知血库用备用血样进行血交叉配血两单位
I， 若出现疑似子宫破裂征兆的，由产科医生立即启动5分钟即刻剖宫产应急机制(详见即刻剖宫产细则)和输血等紧急措施(修订14)。

问2：
细则中非但没有禁止疤痕子宫分娩镇痛反而需要尽早硬膜外置管，那么分娩镇痛把腹痛症状掩盖了，怎么发现子宫破裂呢？
答：

这是一个看似很困窘的问题，其实非常容易理解：
1) 疼痛不是子宫破裂的最常见原因。全英国统计的159例子宫破裂中疼痛不到50%，而胎心异常占到了75%，成为一个非常值得关注的临床征象。持续监测胎心是一项必须的监护手段。
2) 这类腹痛的特点是突发性、全腹、持续性、胸4平面以下的剧痛，分娩镇痛的平面在胸10以下，而且不是麻醉平面。后者能让产妇忍受这种类似于手术的疼痛。正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比见下表：
3) 超前分娩镇痛(正规产程启动，不需要镇痛的时段)、尽早硬膜外置管(ACOG分娩镇痛指南295号)，有利于在紧急情况下转为区域手术麻醉，从而避免全麻，提高母婴安全性。
4) Cahill把Macones研究小组，2005年发表的在25005例研究分析中发现：在硬膜外分娩镇痛中，反复要求追加/调整剂量的疤痕子宫试产病人，可能是子宫破裂的一个预警征象。每追加一次剂量的子宫破裂危险性增加1倍左右。他们不仅证实了前面2个表格中的理论，还能帮助预警子宫破裂。
5) 以上的研究也没有发现椎管内分娩镇痛是疤痕子宫试产失败的原因。

(胡灵群医生 供稿；上海交通大学附属上海第一妇幼保健院院长 段涛教授(修订15)、中国医科大学航空总医院(北京)产科主任 蔡贞玉副教授、美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科 陈凯医生 审稿；图片来自网络)

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最新公告

尊敬的产科同仁：

一年一度的助产盛会即将来临，经全国助产同仁们的共同选定，全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来，逐步更新了服务理念和新的助产技术，重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式，在促进助产专业回归、自然分娩，降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献，成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议，本次会议海量征集产前产时产后论文及科研，并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下：

一、征文内容

   （一）孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理，孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   （二）助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   （三）产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  （四）母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理，产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  （五）积极心理学在产科的使用：用积极的语言对话，减轻孕产妇与产科工作者之间的压力，尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  （六）医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生，如果分级管理临床助产士等

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