致产房："转正"/减少剖宫产这个"流行饼(病)" - 势在必行！

2015-02-24

0
问1：产科麻醉真能降低剖宫产率吗？
答：那是肯定和毫无疑问的，而且必须安全降低剖宫产率。一份2011年全年12个月中国14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112,138例住院分娩产妇的临床资料显示，初产妇90971例(81％)，经产妇21167例(19％)，其中剖宫产率54.5%。剖宫产指征构成比由高到低依次为无指征(24.6％)、胎儿窘迫(12.5%)、头盆不称(11.8％)、瘢痕子宫(10.4％)、臀位及横位(5.8％)、产程异常(5.7％)、巨大儿(5.6％)。
用这个流行起来的"饼"治剖宫产这个流行"病"
图中"无痛分娩中国行"制定的安全降低剖宫产率策略显示，将会涉及到50%的剖宫产人群(以子痫前期剖宫产率3%计算)。显然，对照美国的剖宫产指征(下图)，中国产科麻醉大有用武之地。

问2：等等，臀位产妇有哪些分娩选择？一定要选择头先露阴道分娩吗？
答：在臀位产妇，分娩选择有如下选择：
1. 臀位阴道产-选择中需要考虑医护人员的临床经验
a. 臀位阴道产年轻医生不习惯的产式。
b. 美国妇产科学院已经根据大量的数据证实臀位阴道产是一个可行的产式。但在实际工作中，应该根据产科医生的经验而决定臀位的产式。
2. 剖宫产-选择中需要考虑对产妇的危害
a. 应该考虑剖宫产对产妇的危害，比如：出血，感染，周围器官损伤，术后并发症-栓塞，急慢性疼痛，死亡。
b. 还应该考虑对产妇未来妊娠的影响，包括增加异常胎盘(前置胎盘，胎盘植入)和子宫破裂等。
3. 外倒转
a. 外倒转是美国妇产科学院和英国皇家妇产科医生学院对没有禁忌症孕产妇的建议
b. 已经有研究结论性证据证明外倒转是可以降低剖宫产率的临床介入
4. 另类医学选择
a. 包括艾灸，针灸，体位
b. 这些副作用相对小的办法几乎没有其有效性的证据

问3：中国因为胎位异常剖宫产的问题似乎不是大问题，只占据了5.8%，有必要重视这个问题吗？
答：与美国胎位异常占剖宫产中的17%相比，中国的5.8%看似只有他们的1/3，比例上并不高。必须清楚地认识到，这是一个相对数，这很大一部分取决于其他数字的比例，比如，他们的无指征剖宫产是3%，而中国是24.6%。
如果把中国年分娩量按美国的4百万，剖宫产率按照中国计算，这部分的总人数是：4,000,000 X 54.5% x 5.8% = 126,440，而美国的这类产妇是：4,000,000 X 30% x 17% = 204,000。显然，这个相对数变为了美国的2/3左右。而事实上，中国目前的年分娩量是美国的5倍（2千万/年），实际应该涉及到632,200产妇/年，是美国的3倍多。

★★★ 从美国妇产科学会2014年公布的降低剖宫产率策略上看(红框)，外倒转是一个预防剖宫产的手段 ★★★

问4：中国为什么要开展和普及外倒转？
答：上面提到了中国目前臀位分娩的巨大人群，虽然臀位分娩还在中国一些地方开展，但总体上，如果让产科医生或助产士在臀位或头位分娩中作一选择的话，大家一定会选择头位，因为这是大家都熟悉的、最常用的阴道分娩方式，宫颈产道扩展充分，并发症少。当然，在选择臀位阴道分娩还是剖宫产分娩的时候，最近的一篇随机抽样分组的研究得出结论：在富有臀位阴道产经验的助产士或产科医生在场情况下，两者的并发症率相当。美国妇产科学院也已经根据循证数据明确指出，臀位阴道产是一个可行的产式。但在实际工作中，应该根据产科医护人员的经验而决定是否实施臀位阴道分娩。现在面临的问题是，这类医护人员已经非常少见。
综上所述，妊娠临产前胎位不正的经产妇腹壁外徒手外倒转，能够增加头先露的阴道分娩，是减少剖宫产率和围产期母婴并发症率的临床举措。

问5：我们已经很久没有做外倒转了，现在的外倒转有些什么具体的实施细则？
答：无痛分娩中国行根据美国妇产科学会指南和美国西北大学普林蒂斯妇女医院的临床细则，结合中国产房的实际情况，制定了以下实施细则。它包括四部分：准备工作，麻醉细则，产科细则，术后护理。非常关键的一点是必须有麻醉医生的介入。
A
准备工作
1. 对病人进行全面评估，完善病历资料，实施倒转术前应获得病人书面同意
2. 麻醉医生需要常规病史体检，签署知情同意书。
3. 确认病人术前禁食, 胃复安静注10mg 雷尼替汀静注 50mg
4. 使用胎儿电子监护仪监护，确保胎心显示反应型的图像特征。
5. 抽血送血库备检。若病人为Rh阴性血型，采血后送实验室进行Rh血液抗体筛查。
6. 子宫左斜(枕头垫高孕产妇的左背侧，使下腔静脉最大限度地免受子宫压迫)。
7. 备好便携式超声检查设备。
8. 用16号静脉导管经主静脉输注乳酸林格液，保持稳定的输液速度。
9. 当班产科医生，事先和当班麻醉医生沟通具体实施计划，开始操作前，还需要上报产科主任，以做好必要的策应。
10. 实施团队进行手术前安全核查。
B
麻醉细则
1. 即刻剖宫产的所有准备：气道、药物、麻醉机等设备全部就位。
2. 双侧胸6平面, 常见低血压和恶心/呕吐，准备好有关药品。
3. 腰硬联合：腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0.5%布比卡因1.5mL (无防腐剂) 后放置硬膜外导管，并用试验剂量3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素), 阳性者: 45秒内心率增加15跳/分, 然后, 给局麻药镇痛后备用。
4. 遇到即刻剖宫产，立即给3%2－氯普鲁卡因 20-30 mL (3-5分钟内全部给完)。
C
产科细则
1. 如有需要，特布他林皮下给药2.5mg。
2. 术中间歇性监测胎心。
3. 若发生胎心过缓，协助改变产妇体位、给氧、开放输液、升压药等宫内复苏措施。
4. 若胎心过缓持续，或产妇出现胎盘早剥迹象，需要启动即刻剖宫产术机制。
D
术后护理
1. 持续胎心监护， 直至有反应型胎心监测曲线出现
2. 若胎心监护中出现减速型，在改变产妇体位、给氧、开放输液等宫内复苏措施的同时，通报产科医生麻醉医生
3. 时刻注意胎盘早剥的征兆，及时通报产科及麻醉医生。
4 Rh(D)阴性产妇注射抗D免疫球蛋白。
5. 病人稳定后：
a.给予正常饮食
b.在出院或回病房前，让麻醉医生去除硬膜外导管。
c.嘱术后注意事项。

问6：为什么产科的外倒转需要麻醉的介入呢？听说过无痛分娩可能导致胎位异常，产科麻醉对胎位异常会有什么作用呢？
答：在使用高浓度局麻药椎管内分娩镇痛的过程中，胎儿的确可能在内旋转转位上出现困难。而这里讨论的是，胎先露的问题。在椎管内非手术剂量(下面详细谈)下，实施外倒转可以增加成功率，明显改善孕妇疼痛程度和满意度。最为关键是提高了安全性。
研究证据：2014年的一份荟萃分析，总结了1997-2010年间5项随机临床试验显示，区域麻醉下的外倒转成功率为60%(151/253)，对照组(静脉镇痛，或不镇痛)为38%(96/255)。其中，2010年报告用腰麻布比卡因 7.5毫克的成功率到达了87%(27/31)。 增加外倒转成功率1.58倍(95%可信区间1.29-1.93)。每5个椎管内镇痛(NNT)增加一个成功外倒转。
临床机理：孕妇腹壁的肌肉松弛有利于胎儿转位。
临床结局：明显改善孕妇疼痛程度和满意度，减少剖宫产率及其并发症。
安全性：为紧急或即刻剖宫产提供手术麻醉途径，可以最大限度地避免恶性事件的发生。

问7：有哪些麻醉介入方法可以使用？
答：腰麻，硬膜外，腰硬联合三种椎管内麻醉方法，以腰硬联合最为推荐，也最能体现麻醉介入的优势。

问8：麻醉介入后，会有什么后顾之忧？
答：理论上，在麻醉后没有疼痛的情况下，有可能造成产科医生用力过度，增加胎儿的并发症。可是，一个荟萃分析表明，麻醉镇痛，静脉镇痛，没有镇痛三种情况的比较中，没有见到麻醉镇痛后，增加像胎盘早剥等的胎儿并发症率的问题。三组间没有区别，也许可能因为研究标本量还不够大，现在还不能得出结论。

问9：外倒转会有并发症吗？有哪些外倒转并发症需要注意的？
答：并发症发生率一般比较少见，还没有各自发生率的统计数据。以下是需要密切注意防范的。这些问题在麻醉的介入下，一般不会造成恶果。
a. 一过性胎心减慢：非常常见，偶尔出现持续性的，需要即刻剖宫产
b. 胎儿死亡：罕见
c. 孕妇疼痛：没有麻醉的情况下，外倒转时孕妇的疼痛指数在5.6/10(2.7-6.8，25-75%区间)。孕产妇疼痛程度和外倒转成功率成反比。

问10：是否所有胎位不正都可以采用这个方法？
答 ：就像剖宫产或其他操作一样，都有一个权衡利弊的过程，外倒转本身有适应症和禁忌症。
一
适应症：
1. 临产产妇或者非临产产妇符合：孕周大于等于36周，胎膜完整，胎心正常。
2. 外倒转术仅适用在手术室；有即刻剖宫产机制的情形下(参见即刻剖宫产产房多学科临床细则)方可尝试。
3. 外倒转术麻醉前需要超声学检查确认臀位，并用超声床边确认成功与否。
4. 胎儿状况需经胎儿无应激试验和/或 胎儿生物物理评分进行评估。
二
绝对禁忌症：
1. 胎盘/羊膜囊: 胎盘前置或胎盘早剥
2. 胎儿因素：
a. 胎心监测异常
b. 胎头过度仰伸
c. 明显胎儿先天畸形
d. 多胎妊娠为产前外倒转术禁忌症，但双胎妊娠中的一胎娩出后，可考虑对第二胎外倒转术。
3. 母体因素：
a. Rh(D)阴性产妇
b. 重度子痫前期
c. 显著的子宫异常
三
相对禁忌症(成功率可能降低)：
1. 胎盘/羊膜囊因素
a. 羊水量减少
b. 破羊水后
2. 胎儿因素：胎儿生长受限(低于同孕龄正常体重的第10百分位数)
3. 母体因素
a. 疤痕子宫
b. 高血压孕妇
c. 肥胖孕妇

问11：除了上面提到的椎管内镇痛的方法增加外倒转成功率，还有哪些因素能增加成功率呢？
答：研究发现以下因素能够增加成功率：
→ 经产妇
→ 非肥胖
→ 子宫松弛
→ 胎先露未入盆
→ 胎横卧
→ 完全性臀先露
→ 能触及胎头
→ 羊水量正常
→ 宫缩抑制剂：宫缩抑制剂通过缓解子宫收缩对增加外倒转率。β2受体激动剂特布他林肌注是已经证实的。没有证实硝酸甘油舌下或静脉给药，和钙离子通道阻滞剂对外倒转的有效性。

问12：从性价比上看，麻醉下外倒转合算吗？
答：美国斯坦福大学产科麻醉研究小组在2014年，专门做了性价比的研究。根据美国现行收费标准，比较了无麻醉外倒转，麻醉下外倒转，麻醉下臀位剖宫产后发现，采用外倒转后阴道产比剖宫产节省平均$720美元/例，加用椎管内麻醉下外倒转最多增加$112美元。从经济上计算，麻醉下外倒转比剖宫产性价比高。

问13：外倒转后让产妇回家，还是引产？需要绑附带吗？
答：麻醉恢复后，母婴生命体征稳定，没有特殊情况，和一般产妇一样回家，等待产程自然启动。是否需要绑附带，还没有定论。

(胡灵群医生 供稿；美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科 陈凯医生；湖南省妇幼保健院妇产科 唐雅兵主任 审稿；胡灵群医生 主审；图片来自网络)

评论：0  | 查看：2073

快来抢沙发哟~
共 0 条
1
确认评论

最新公告

尊敬的产科同仁：

一年一度的助产盛会即将来临，经全国助产同仁们的共同选定，全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来，逐步更新了服务理念和新的助产技术，重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式，在促进助产专业回归、自然分娩，降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献，成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议，本次会议海量征集产前产时产后论文及科研，并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下：

一、征文内容

   （一）孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理，孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   （二）助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   （三）产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  （四）母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理，产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  （五）积极心理学在产科的使用：用积极的语言对话，减轻孕产妇与产科工作者之间的压力，尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  （六）医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生，如果分级管理临床助产士等

 （二）征文要求

   1、原创，未在任何地方（网络、杂志、报刊等）发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com，如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿，不退稿，主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

（三）征文录取

征集时间：2016年3月1日—9月10日，大会组委会择优录取，大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表，陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与，与助产同行，共筑中国梦！                                                                    

日志分类

留言