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致产房：无痛分娩"三分毒",预见-预防-权衡三部曲

2015-02-24

无痛分娩的麻醉方式主要有两种：一种硬膜外麻醉(epidural anesthesia)，另一种是鞘内麻醉，俗称腰麻(intrathecal anesthesia)，二者统称为椎管内麻醉(neuraxial anesthesia)。有时为了达到快速并持续的镇痛效果，可以一次性同时做硬膜外麻醉和腰麻，这种麻醉方式称为腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia)

椎管内麻醉，其中主要是硬膜外麻醉，专业人士也称为椎管内镇痛或硬膜外镇痛，是无痛分娩的"标准"模式，所以一般提起"无痛分娩"，除非特殊标注，基本上都是指产程中的的椎管内镇痛。或全称：椎管内分娩镇痛。在美国，大约2/3的产妇在分娩时使用椎管内镇痛。

椎管内分娩镇痛的优点在于：1.镇痛效果好。2.产妇可以得到充分休息(尤其是第一产程较长的初产妇女)。3.嗜睡迷糊等副作用比较少见，产妇可以全方位零距离地体验除了疼痛以外的全部分娩经历。4.新生儿更健康。

同时需要注意的是，椎管内麻醉毕竟是一项操作，它也存在一定的风险性。那么椎管内分娩镇痛都有哪些常见的副作用或并发症呢？

1，与操作相关的副作用

问1：

是不是100%想做无痛分娩都能达到无痛分娩？

答：

根据柳州市妇幼保健院的统计，中国目前这类能够达到无痛分娩的产妇大概在90%左右。其中会有很多原因。产妇的脊柱结构存在一定程度上的解剖异常，如中重度脊柱侧弯，腰椎既往手术室史，有的还有硬膜外腔纵隔等，有可能会增加椎管内麻醉操作的难度，而造成无效麻醉或不完全麻醉。这时候采用腰硬联合麻醉方式，有可能提高椎管内麻醉的成功率。在"致产房：为啥不能让所有产妇无痛分娩？ "中详细阐述了如何发现问题，解决问题。

问2：

会不会有腰痛？

答：

进针部位的短时局部疼痛或不适。一般来说，椎管内麻醉的进针部位都会给予少量局麻药物，以减免操作带来的不适。但是个别情况，尤其是困难椎管内麻醉，反复进针，有可能会造成短时进针部位的疼痛或不适。这种不适大多在几小时或几天内自然缓解，不需要特殊处理。如果局部出现血肿或疼痛持续数日无明显缓解，产妇最好及时告知医护人员，以便进一步调查或处理。

而担心无痛分娩引起慢性腰痛是多余的(详见"致亲们："产后腰痛的原凶"－99问系列")

问3：

无痛分娩会不会引起头痛？

答：

硬膜外麻醉穿破硬膜导致头痛的概率小于1%。一名熟练的麻醉工作人员，硬膜外麻醉穿破硬膜是一个小概率事件，发生率大概在0.16-1.3%，一旦发生穿破硬膜，发生头痛的概率大概是16-86%。但是绝大多数头痛症状都相对轻微，只需要保守治疗即可。75%头痛一周内自行缓解，保守治疗包括充分补液，非甾体抗炎类止痛药物等。极个别可能需要尝试硬膜外血补丁治疗，详见"致麻醉：打穿,头痛,原理,预防,药物,血补丁 – 100问答系列"。而且，这都是一过性的，和慢性头痛的关联还没有发现。从下面的Cochrane中可以看到，麻醉引起的这类产后头痛发生率，也不足以影响两个小样本研究的结论。

2，椎管内麻醉直接

导致的副作用

问4：

无痛分娩会不会造成恶心呕吐？

答：

低血压及恶心呕吐。硬膜外麻醉和鞘内麻醉都有可能导致一过性低血压，进而诱发恶心呕吐等不适症状。因此，在椎管内麻醉操作前，产妇一般需要有静脉通路，保障良好的体液平衡。在椎管内麻醉的操作过程中及其后的整个产程，定期测量孕产妇血压。一旦发生低血压，可以通过补液，或升压药物，保障孕产妇体征平稳。这种恶心呕吐是可以避免的。其他和产科有关的，或一些不明原因的，没有改变。下面的Cochrane荟萃分析也证实也这点。

问5：

无痛分娩后，下肢无力是正常的吗？能恢复吗？

答：

一过性下肢无力，感觉障碍。实际上，这些症状是椎管内麻醉后的正常表现。为了防止孕产妇发生不必要的摔倒意外，大多数医院要求孕产妇在接受椎管内麻醉后卧床休息。有些医院使用稀释度较高的硬膜外麻醉，允许孕产妇在接受椎管内麻醉后可以小范围内行走。这个需要根据具体下肢肌力和感觉，有人搀扶，以及所在产房的其他规章制度情况来制定具体的规范政策。另外，有些孕产妇在椎管内麻醉后对宫缩敏感性降低，感觉在第二产程娩出胎儿时使不上力气。这时候就需要产科医护人员指导并协助孕产妇合理用力，比如，根据便意，或把产妇手放在自己的肚子上，不得以也可以通过监护器上的宫缩波指导产妇用力，顺利生产。

这些症状会在停用药物后自行消失。如果半天后还没有消失迹象的，需要通知麻醉医生。

问6：

镇痛后不排尿怎么办？

答：

一过性尿潴留/排尿障碍是产妇在接受椎管内麻醉后的一个常见问题。大约发生在一半左右的产妇。但可以通过一些办法解决。很多医院在椎管内麻醉起效后常规置尿管，也有医院会通过体检或仪器，因人而异指导或单次导尿。分娩镇痛停药后，这个问题随之消失。从下面的图中可以看到，尿潴留的问题确实存在，但到需要插导尿管的程度，似乎和分娩镇痛的关系就不大。

3，与使用药物相关

的副作用

问7：

镇痛后会出现瘙痒吗？有什么办法？

答：

硬膜外麻醉/镇痛后，少于10%的产妇可能出现全身/躯干瘙痒症状。鞘内麻醉的，单纯阿片类药物的，比例要高一些。现在认为，这不是过敏反应，与椎管内使用阿片类药物有关，随着药效消失而消失。轻度症状产妇，只要安慰解释即可，不需要特殊处理。对于中重度症状的，可以使用μ受体阻断剂纳络酮(naloxone)，或阿片受体激动/拮抗剂环甲羟氢吗啡(nalbuphine)治疗，但治疗病人镇痛效果减弱。幸运的是，大部分有症状产妇的瘙痒是可以忍耐的，无需处理。产妇往往告诉医护人员："痒比痛好受。"

从统计的角度，其实发现椎管内分娩镇痛和静脉分娩镇痛相比，瘙痒发生率没有变化。

4，原因不明的可能与椎

管内麻醉相关的副作用

问8：

围产期发热和分娩镇痛有关吗？

答：

首先，发热在产房里是一件以前就存在的问题。根据一部分现有的研究发现，分娩镇痛产妇，尤其是产程长的初产妇，发热比较多见。这些研究大多是回顾性。换句话说，只发现了关联，还不一定呈因果关系。还有一些文章把产妇发热和新生儿并发症联系了起来。从中还衍生出，解释这种现象的理论和研究：1)，散热论(由于没有疼痛，产妇张嘴深呼吸散热减少)；2)，非感染性炎症说(发热并不是感染所致，最近有人用了随机双盲临床试验没有发现抗生素对这种发热有作用；还有坚信者，用IL-6建立了动物模型)。

2012年《Anesthesiology》杂志上发表了一份美国阿拉巴马大学前瞻性观察研究发现，体温随时间推移呈上升趋势。这种升高和产妇的身高体重指数(Body Mass Index)和破膜时间呈正相关。却没有证实产程中发热和椎管内分娩镇痛的因果关系。这篇文章特别指出了以往分析统计中的方法学问题，认为所有以往研究采用产妇进产房起始温度和产后体温的比较对硬膜外镇痛研究是不科学的。根据以下绘图不难发现，体温随产程推移呈上升的趋势，并没有因为硬膜外改变。不管怎么说，这个问题目前尚不确切的解答。但一般认为不是感染造成的。而且，这一现象与新生儿感染率并不直接相关。这在治疗上除了物理性降温外，不需要特殊处理。

图：横坐标表示时间，0点表示硬膜外镇痛起始点。纵坐标表示体温。产妇每小时测得体温以长方形表示。由于产程长短不一，产妇数在横坐标两头的观察点(矩形变短)减少。小方框内的横杠和上下纵向杠分别表示中位数和25-75%区间。横贯的虚线表示温度升高趋势。

问9：

很多产妇发抖是怎么回事？

答：

大约15-20%使用椎管内分娩镇痛的孕产妇可能会出现围产期发抖。一部分原因可能是由于身体从中心到外周热再分配引起的，但具体机理尚不明确。实际上，一部分不用任何药物的孕产妇在围产期也可能发生发抖的症状。研究结果也没有提示和分娩镇痛有关。在处理上，可以使用热毛毯，可能会让孕产妇感觉舒服些，但并不一定能缓解发抖的症状。也有人采用握住产妇的手，或同时搭肩来缓解。

问10：

椎管内镇痛引起嗜睡吗？

答：

研究没有发现它们有关联。

罕见症状

可能出现严重

后果的副作用

总体来说，椎管内分娩镇痛是安全性非常高的一项医疗措施操作。但它仍然存在一些非常罕见后果非常严重的副作用/并发症。这就需要麻醉工作者在操作前对孕产妇做出详尽准确的评估，在操作时严格遵照无菌操作，注药前回抽等一系列操作规程基本原则，在操作后仔细观察孕产妇的相关症状，尽早发现不良苗头，和产后的常规回访，及时发现和处理。

问11：

很多人怕椎管内分娩镇痛留下终身残疾，如何让病人和家属了解这个问题？

答：

首先，产科领域出现的神经并发症在1%左右。和麻醉有关的神经并发症在万分之一或二。麻药-针-椎管这三个关键词让人联想到神经并发症，那是自然而然的。这将会是个专题，这里就麻醉相关的并发症，讲一些原则。发生的主要情况有以下两大类：

1)，椎管周围血肿/脓肿导致的神经症状。椎管内麻醉操作中有少量出血是正常现象，但极其罕见的，万分之一下的产妇在椎管内麻醉操作后可能出现硬膜外血肿或脓肿，而导致下肢瘫痪等严重并发症。

2)，脊髓/神经根损伤。预防是避免这种毒副作用的主要措施。如果进针或置管时，孕产妇出现疼痛或过电感，根据具体情况，考虑立刻拔出针头或内置管，重新操作。

杜绝这些事件的发生，尤其是第一种情况的发生，根据美国同行的经验归纳如下：

A)，预防。主要是靠详尽的病史采集和仔细的体格检查。

● 对于有局部或全身性感染没有控制的者，慎用椎管内麻醉。

● 对于健康孕产妇，不需要做额外的凝血功能检查。但是对于有相关血液疾病病史及家族史者，需要仔细询问病史，必要时考虑做相关检查。

● 对于服用抗凝剂的孕产妇，根据具体情况，慎用椎管内麻醉，或者考虑停药一段时间，再做椎管内麻醉。详见"致麻醉：凝血障碍产妇怎么处理?－100问系列"。

B)，操作时注意事项。

● 严格遵照无菌操作原则。

● 对于困难椎管内麻醉的孕产妇，不必盲目坚持到底。反复穿刺有可能增加局部血肿的风险。

C)，定期随访，尽早发现，及时治疗。

● 椎管内分娩镇痛后，出现一过性的下肢麻木，运动障碍，以及尿潴留属于正常现象。但是如果这些症状在停药后依然持续，无缓解，甚至加重，需要引起重视，尽早做相关影响像学检查，辅助诊断，早发现，早治疗，尽量避免长期后遗症的发生。

问12：

经常听到局麻药物中毒，这是怎么回事？

答：

这也是一种非常罕见的并发症，可能导致癫痫，心肺功能抑制，甚至死亡等严重后果。预防为主依然是避免这种毒副作用的主要措施。详细见"致麻醉：试验剂量-100问系列"和"致麻醉：局麻药中毒之防范－100问系列"。简单归纳为：

麻醉医生一系列的诊断、预防、和挽救措施，以防万一。注射药物前一定遵循回抽，检查是否有血液或脑脊液。

考虑在测试药物中添加肾上腺素，便于发现阴性血管内置管。

一旦发生中毒症状，积极采取对症治疗，维持生命体征。如果有条件，考虑使用脂肪乳注射液急救。

问13：

麻醉平面过高是怎么回事？

答：

椎管内分娩麻醉/镇痛操作后，需要及时检测麻醉平面。如果麻醉平面高于胸4水平，或者产妇出现明显呼吸抑制症状，根据具体情况，紧急通知麻醉医生，积极予以支持治疗，必要时行气管插管。麻醉医生24小时进产房，随时做好应急准备，是万无一失的保证。

问14：

有专门产后多学科随访所需要的临床指标吗？

答：

在"致麻醉：老调重弹之"预见、预防、预警、亡羊补牢"帖子里，专门列了中国行推荐的随访表。

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