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致产房：为啥不能让所有产妇无痛分娩？

2015-02-24

问1：

无痛分娩中国行的首剂是怎么样的？

答：

已经在"无痛分娩中国行产科麻醉细则"描述，一共有四种给药方法：

1)，腰硬联合(已经证实可以促进宫口扩张)：

● 宫口3厘米以下的初产妇：25微克芬太尼蛛网膜下腔给药；

● 宫口3厘米以上初产妇和所有经产妇：15微克芬太尼＋0.25％布比卡因 0.5ml 蛛网膜下腔给药；

2)，单纯硬膜外(试验剂量后，每5毫升回抽还是常规)：

● 泵的配方(0.0625％布比卡因＋芬太尼2微克/毫升)的20毫升硬膜外单次推注；

● 0.125％布比卡因10毫升＋芬太尼50微克单次推注。

问2：

有个别产妇在实施首量之后就开始有困倦感觉，是不是麻醉药的个体差异很大，或与药物剂量过大有关？

答：

产妇在接受首量之后的困觉比较常见，但不是药物过量引起。目前的解释是：

● 疼痛消除后，血液中儿茶酚胺等兴奋激素骤降，"甲亢"过程突然消失；

● 腹腔及下肢的血管扩张，大脑血流量减少，和"午餐后打盹"如出一辙。这一"副作用"倍受产妇和助产士欢迎。

问3：

单纯硬膜外置管分娩镇痛，3-5ml试验剂后，再给首剂20ml，不会太多吗？

答：

先来了解硬膜外腔的情况对说明有帮助。硬膜外腔在颅底枕骨大孔水平是封闭的，体形越大，硬膜外腔越窄小，体形越瘦硬膜外腔越寛大。白种人的硬膜外腔和亚洲人的没有太大区别，相反，所见到的肩甲骨间饱胀感的都是白种人，推测他们的硬膜外腔可能比我们的小一些。在美国行医有个好处，能见到所有人种上的区别。当然，还没有一个研究报告来支持这一点。至于硬膜外腔的容量问题，在第一次实施自体血膜补片时，人们只用了2ml自体血，后来逐渐增加，10年前已用到了20毫升。有一阵，血膜补片时给血量的标准是：后背部不适到不能忍受，上限小于30毫升。当然最近的研究发现超过20毫升没有益处。硬膜外腔是个潜在的腔隙，首次剂量比追加剂量要大。可以想象，这个腔隙给药前是是完全"干燥"的。首剂20毫升低浓度的局麻药可以使镇痛平面快速达到胸10左右。?

问4：

如果容量大，尽管布比卡因浓度低，但阻滞平面远远超过胸10，会有什么不好影响吗?

答：

平时说的胸10水平是指，一定要达到这个平面，才能解决产痛问题。这并不意味着不能高于这个节段。由于低浓度布比卡因对运动神经的阻滞不太明显，而且大多数产妇都是健康人群，剖宫产的手术平面要求到达胸4，超过胸10的镇痛剂量对母体的影响不大。在给硬膜外镇痛首剂量前，由试验剂量确认了置管在硬膜外腔以后，注射的大容量低浓度的局麻药物，是不会造成产妇高位腰麻或局麻药全身毒性的。主要是因为，硬膜外在枕骨大孔水平是封闭的。即使后面提到的硬膜外麻醉剖宫产，也是用20-30ml作为初始量，作者10年未因高位硬膜外麻醉、呼吸问题，需要转成全麻的。当然，这是在"试验剂量确认"的前提下。其实，即使在美国，各主要大学医学中心，在试验剂量阴性之后的首次剂量也不完全一样（详细请见"致麻醉：‘联合‘‘反腐‘到了麻醉界"）。有人说，北美人身高马大，硬膜外腔容量也相对较大，其实这种说法并不确切。大家都知道，硬膜外腔容量/椎管腔容量个体差异不大，经典教科书中并不建议根据身高调整腰麻药剂量，肥胖者比廋小者的硬膜外腔容量更小。实际工作中，也没有因为人种，调整椎管内镇痛/麻醉药物剂量的。

维持量

问5：

泵的配方如何？怎么配？怎么设置泵？

答：

详细见"无痛分娩中国行产科麻醉细则"，0.0625％布比卡因＋芬太尼2微克/毫升。

配方可以用没有开封过的普通生理盐水加一定量的布比卡因和芬太尼(注意用硬膜外包里的过滤器)，根据药袋的大小配制。西北大学普林蒂斯医院采用药房在无菌箱里统一配制，以减少污染和浓度偏差，美国也有许多医院用的是公司配好的单独包装的药液。

泵的设置请看:"致麻醉：‘泵‘出个新纪元 – 2015年世界流行什么泵？"

问6：

用"无痛分娩"这个词是误导吗？

答：

的确，历史上在推出一种分娩镇痛方法时，这个词已经用过多次(详细阅读《你一定要知道的无痛分娩 - 来自哈佛的完全解答》第六章)，最近一次是静脉阿片类药物分娩镇痛，其实最多也是个"减痛分娩"。中国现行的椎管内分娩镇痛和无痛分娩中国行所提倡的，尽管都是使用椎管内这个途径，但很多情况下不完全是一回事。宫口太小不能做，第二产程不能做(还有拔管的)，胎儿有问题的不能做，高危孕妇不能做，能做的本身就不多，还常有阻滞不全，因为没有麻醉医生定期查房，从策略上说，中国麻醉界免提无痛分娩是明智的。但椎管内分娩镇痛是可以达到全产程无痛的，有宫缩压力感但不影响休息睡眠的程度。并且，由于产科麻醉的24小时产房进驻，高危产妇的保健护航是一个比分娩镇痛更亮的亮点。非专业人士/百姓称为"无痛分娩"是可取的(比美国民间用的"硬膜外"更贴切)，也和现行的无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流相得益彰。

问7：

所要达到的分娩镇痛是，感到子宫收缩但不痛？感到3分痛？感到比以前痛缓解一点？能行走的分娩镇痛？感觉不到任何东西？怎么掌握分娩镇痛的分寸？

答：

最佳的应该是，能感到宫缩，不一定是腹部感觉，可以是盆底压力。有不少人使用10分制的疼痛指数，把这种状态描述为三分痛。从产妇角度，这种三分痛的解读会有很大的区别。从临床实践上看，前面的描述性表述似乎更适合和中国产妇的沟通。

行走性分娩镇痛是一个超低局麻药浓度的科普性名词。其实是减少运动神经的阻滞，更好地解决椎管内分娩镇痛过程中，麻木感、尿储留、盆底肌肉乏力对产程的影响等。无痛分娩中国行产科麻醉细则提供的就是这种超低浓度的配方。从柳州市妇幼保健院的统计结果发现，89%的产妇可以得到完全满意的全程无痛分娩。显然，不是只达到缓解一点的作用。

问8：

能不能把背景量去了减少下肢麻木？如果产妇痛了，加药不就完了？

答：

如果用这种泵的设定，估计只有用起效快的氯普鲁卡因，这就让人联想起，笑气吸入镇痛和瑞芬太尼静脉病人自控镇痛的临床应用。这些方法都能达到让产妇减痛目的，但产妇的满意度上不去。产妇手上时刻拿着的不是面罩、就是按钮，胆战心惊地等候着下一波宫缩的袭来。计算着提前量，一有延误，就会疼痛，镇痛不平稳，休息受到影响。且不说镇痛效果不佳，比起椎管内分娩镇痛时的下肢麻木，笑气所致产房内污染，和瑞芬使用过程中的人命关天问题，是个更小的代价。当然，梦想中没有任何代价的无痛分娩至今还没有浮现。当然，也有人研究过，长效药物不加背景量的结果，这和问题的内涵不是一回事。因为，那是研究持续微泵和脉冲式给药的区别，请看下面的内容。

镇痛不全

问9：

走泵用0.0625%的布比卡因加2微克/毫升芬太尼。效果不好的话，可间断推注0.125%的布比卡因吗？

答：

这是分娩镇痛中，最富有艺术、最需要临床经验、和产科知识的部分。也是细活和绝活所在。效果不好得找原因。

● 有没有平面(管子是否还在硬膜外腔)？

● 上下平面够不够宽(容量压力不够-光有持续量没有推注量，没有病人自控)？

● 是单侧阻滞吗(水往低处流，泵注的持续量只管侧位的下方；还是单侧的置管)？

● 是右枕后胎位(腰背性产痛)、

● 还是头盆不称(剧烈产痛-剖宫产的预兆)？

针对性地处理的手段有：

1)，用现有的维持药物扩充容量(没有平面、平面不够高或低的、单侧阻滞)；

2)，拔管一厘米(没有平面、单侧阻滞不能通过容量或转身的办法解决的－除非有脉冲泵)；

3)，加至0.1%布比卡因(有对称的、足够广的平面)；

4)，重新置管。

加浓度是要理由的，不可盲目提高浓度，大多数情况下是重新置管之前的最后一个选择，绝对不能反复地给0.125％的布比卡因。一般情况下，右枕后胎位(腰背性产痛)和头盆不称(剧烈产痛-剖宫产的预兆)是常见的原因。

每次发生问题、解决问题以后，都要根据情况，对硬膜外维持量(背景量或自控量)作出调整。单侧阻滞有时能用体位纠正，让产妇左右多翻身(不能平卧)；上下平面不够宽的，增加病人单次自控量(10毫升/次)；有足够上下平面宽度的，需要增加浓度的，得了解产科情况，尤其是胎儿体位，增加浓度，从0.0625%到0.1%，最后用到0.125%布比卡因。在合用芬太尼或舒芬太尼的时候，从来没有过需要逾越0.25%浓度布比卡因的经历。

一般来说，下列镇痛不满意的情况下，需要重新置管：

● 有足够宽的平面(用到了0.125%布比卡因+芬太尼或舒芬太尼后，还不能达到预计效果的)；

● 先后三次系统全面的按上面规定的"对症下药"后；

● 只要没有平面或单侧阻滞不能通过体位或拔管1厘米+推注10毫升0.125%的办法纠正的。

问10：

硬膜外镇痛，首剂采用0.125%布比卡因10ml，10分钟后测得感觉阻滞平面胸10，产妇疼痛基本消失。采用0.075%布比卡因含2微克/毫升芬太尼，背景5毫升/小时，自控5毫升，锁定时间15分钟。大约一小时后，出现耻骨上疼痛，测平面双侧等，均于胸9，按自控键后10分钟疼痛仍不缓解，遂手工追加0.125%布比卡因8毫升，同时泵内加入22.5毫克布比卡因(核算后泵内布比卡因浓度大约0.1%)，背景量和自控量分别调到6毫升。从增加泵内布比卡因浓度(由0.075%到0.1%)，直到第三产程结束，基本都没有疼痛，包括第二产程时侧切(缝合)，连自控键都没再碰过。我的背景量一定要达到细则中的10微克/毫升吗?

答：

从提供的情况看，初始剂量是恰当的。药物的配方也恰当。泵的设置改进一下，情形可能会不一样。西北大学普林蒂斯的分娩镇痛泵预设为8毫升/小时、自控8毫升/次、间隔15分钟、总量36毫升/小时，是建立在50%产妇单用背景量不能满足镇痛，需要通过自控量/人工追加量达到目的。这也是在没有脉冲式病人自控泵(详细见：致麻醉："泵"出个新纪元 – 2015年世界流行什么泵？)情况下的权宜之计。他们以前是用10毫升/小时、5毫升、15分钟、30毫升/小时的设定。

上面的例子或许在采用西北大学方案后(增加背景量，增加追加量)后，就没有，或减少人为的干涉。这也是用泵的主要原因－节省人工。在脉冲泵使用后，这类问题可能会大为改观。

问11：

如果给用新型的脉冲泵，镇痛不全的可能性会减少吗？

答：

尽管脉冲泵才开始上市，脉冲泵的研究已经热火朝天。只是现在的临床运用还不广泛。从研究的结果看：

1)，同样药物的镇痛时间变长

2)，额外追加次数减少

3)，在整个产程中的局麻用量减少

4)，病人的满意度增加

从机理研究中发现，脉冲给药的注射压力增加(下图1)，并在尸体硬膜外腔注射染料的研究发现，硬膜外腔的染料颜色变得更均匀、更充实(下图2)，面积覆盖更广(下图3)。从而，能更深刻地理解上述四个结论。其中，最深有体会的是，产妇不再需要通过定期翻身来防止单侧阻滞不全的问题。

更可喜、更有创造性的是，有人用超低浓度左旋布比卡因(0.0625％)＋舒芬太尼0.5微克/毫升脉冲量，低浓度单纯左旋布比卡因(0.125％)自给量，和相对应的同等剂量药物浓度和配置持续微泵＋自给量分娩镇痛产妇比较，发现用前种方法产妇的产钳率降低了(图4)。当然，这需要通过进一步证实。